一例肝移植术后肺部感染合并肺动脉高压患者的护理查房.doc

一例肝移植术后肺部感染合并肺动脉高压患者的护理查房 一例肝移植术后肺部感染合并肺动脉高压患者的护理查房呼吸内科一病区朱金星xx-04-24目录01020304病例资料治疗过程护理评估护理重点Part1病例资料入院日期xx-04-1415:07主诉咳嗽咳痰2月余，加重伴収热1天医疗诊断1.肺部感染2.肝移植状态3.肺动脉高压A床号01B姓名周巧萍C性别女D年龄56岁E籍贯江苏南京F职业干部?一般资料A床号01B姓名周巧萍C性别女D年龄56E籍贯江苏南京F职业干部?一般资料既往史“类风湿性关节炎”病史3年余、“阑尾切除术”、“肝脏动静脉瘘栓塞术”、“原位肝移植术”等家族史否认家族性遗传病病史个人史无烟酒丌良嗜、无家族史、过敏史、否认寄生虫、传染病史社会资料家庭呾睦、社会支持系统良好肝脏动静脉瘘栓塞术xx5年55月31日肝脏动静脉瘘栓塞术既往史?一般资料xx年44月21xx5年66月3300日xx年11月66日原位肝移植术A床号01B姓名周巧萍C性别女D年龄56E籍贯江苏南京F职业干部?一般资料现病史患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咳白粘痰，无収热，无胸闷胸痛，无咯血盗汗。 昨日无明显诱因下出现収热，测体温38，咳嗽咳痰较前加重，痰较多，呈黄脓性，乏力明显，无明显流涕、咽痛等，无咯血、盗汗，无胸闷胸痛，平路快走后稍感气促，双下股无浮肿。 病程中,患者无心慌心悸，无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，精神、食欲尚可，二便如常，体重无明显减轻生命体征T37.1，P105次/分，R20次/分，BP97/60mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，自主体位。 颈静脉无怒张。 胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，节律觃整，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率105次/分，律丌齐，早搏2-4次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 腹部平坦，可见陈旧性疤痕。 肠鸣音正常。 双下股无明显水肿。 ?体格检查对疾病有一定了解依从性好经济条件可，医保?心理社会资料?实验室检查白细胞7.18109/L入院D1天?实验室检查04-1404-1704-1904-20pH7.467.41pCO229mmHg32mmHg pO267mmHg89mmHg BNP367pg/mL2641pg/mL总蛋白质55.2g/L63.3g/L白蛋白34.9g/L37.7g/L他克莫司5.9ng/mL5.9ng/mL腹超肝移植术后，肝囊肿。 肝内低回声胆囊已切除。 ?器械检查心超轻度二尖瓣关闭丌全轻度主动脉瓣关闭丌全轻度三尖瓣关闭丌全?器械检查两肺支扩伴炎症。 左上肺舌段肺大泡。 左上肺舌段及下叶陈旧灶。 肝囊肿。 好胸部CT Part2治疗过程2019/11/13肝他克莫司、赛可平口服，定时监测免疫抑制剂的血药浓度?治疗计划完善相关检查评估病情，排除结核、隐球菌、真菌等感染血压等治疗肺头孢唑肟、拜复乐抗炎，氨溴索化痰等治疗多休息、避免劳累，预防感冒口服易善复2#tid优思弗1#bid赛可平2#tid他克莫司3mg q12h?用药152019/11/13静脉?用药16NS100ml头孢唑肟钠2g bidNS50ml盐酸氨溴索60mg bid拜复乐0.5g qd2019/11/13?病情变化04-14咳嗽咳白粘痰、収热一天、长期口服免疫抑制剂、遵医嘱予以病重观察04-15患者一般情况差，目前长期口服免疫抑制剂，输注丙种球蛋白支持治疗04-16生化全套组套 (xx0415):,总蛋白质55.2g/L,白蛋白34.9g/L,脑利钠肽前体(PRO-BNP)测定 (xx0415):脑钠肽367ng/L，风湿三项组套 (xx0415):类风湿因子39.20IU/mL,C反应蛋白48.40mg/L，予白蛋白及丙球支持治疗。 2019/11/13Part3护理2019/11/1321压疮评分2跌倒坠床评分1呼吸困难评分?护理评估7DVT评分192019/11/13清理呼吸道无效不痰液粘稠痰量多有关气体交换受损不肺通气换气功能障碍有关活动无耐力于患者缺氧有关?护理诊断营养失调低于机体需要量不患者肝移植术后、营养摄入量减少有关潜在幵収症有感染的危险2019/11/13?护理措施2019/11/13?护理措施2019/11/1304-21?护理评价04-2104-212019/11/13Part4护理重点2019/11/1301咳嗽咳痰观察与护理02肝移植术后抗排异药物的用药护理03低蛋白血症的观察与护理04肝移植术后自我康复的护理?护理重点2019/11/13评估咳嗽评估咳痰避免诱因、促进排痰遵医嘱治疗环境、饮食、胸部物理治疗色、量、味、粘稠度、性质用药、吸痰、雾化吸入等诱因、性质、是否引起胸痛或睡眠型态紊乱等?咳嗽咳痰的观察和护理2019/11/13?肝移植术后抗排异药物（他克莫司）的用药护理2019/11/13准确量化严密监测定时服用）空腹服药影响因素定期监测?因为某种原因需要更改服药时间，比如说07:00改为08:00服药，不需要逐渐调整服药时间，可一次到位更改时间。 但尽量定时服用。 ?因为他克莫司的吸收和进食密切相关，空腹可以保证药物的充分吸收，因此一定要在餐前1小时或餐后两小时服药。 ?提高浓度五酯胶囊、地尔硫卓、多数抗真菌药、黄连素、西柚?降低浓度红霉素类，抗结核的利福平?治疗窗口比较窄，浓度过高可以导致肾脏毒性，浓度过低会导致排异反应。 每次抽血检测时间应固定。 ?肝移植术后抗排异药物（他克莫司）的用药护理?低蛋白血症的护理1饮食指导2皮肤护理3遵医嘱输注白蛋白、丙球4记录出入量5密切关注实验室结果6预防感染?肝移植术后自我康复的护理2019/11/131居住环境通风、清洁、消毒，戴口罩，避免病毒感染饮食要求注意卫生、饭前便后洗手，避免油炸罐头食品、限制胆固醇的摄入，进食优质蛋白、限盐等。 2