患者走失PDCAPPT课件.ppt

运用质量环 PDCA 防止病人走失 汇报人 郑小龙 1 PDCA 计划 Plan 实施 Do 查核 Check 处置行动 Action 2 PDCA循环的8个步骤 P A C D 3 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 P A C D 4 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 2 指定目标 作成计划 P A C D 5 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 3 分析产生问题的原因 特征 2 制定目标 作成计划 P A C D 6 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要因素决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 2 制定目标 作成计划 P A C D 7 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要因素决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 5 执行作成计划 2 制定目标 作成计划 P A C D 8 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要因素决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 5 执行作成计划 6 执行结果 2 制定目标 作成计划 P A C D 9 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要因素决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 5 执行作成计划 6 执行结果 2 制定目标 作成计划 7 分析调查效果 P A C D 10 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要因素决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 5 执行作成计划 6 执行结果 2 制定目标 作成计划 7 分析调查效果 8 标准化提出未解决的问题 P A C D 11 PDCA循环的8个步骤 1 分析现状 找出问题 4 找出影响问题的主要原因决定对策方法 3 分析产生问题的原因 特征 5 执行作成计划 6 执行结果 2 制定目标 作成计划 7 分析调查效果 8 标准化提出未解决的问题 P A C D 12 背景 患者王世荣 男 于2016年4月趁家属外出后离开病房 值班护士发现后经多部门协助 01时20分在凤栖镇后子头找到患者 安返病房 为避免类似事件再次发生 科室成立专门小组运用PDCA循环观念 发现此类事件存在的缺陷并予以解决 13 1 分析现状 找出问题 以时间为轴 运用追踪法收集相关制度和流程 住院 病人观察 风险评估及病人走失的处理收集文书及工作痕迹 病历记录 护理记录 相关护理人员责任分配情况进行访谈 主管医师 责任护士 病人入院时当班护理人员 病人走失时护理人员和病区护士长2 POINT依据事实进行解析意识到 偏差 是经常存在的 14 原因分析 p 找出近端原因1 未安护理级别进行巡视2 未进行走失风险评估3 无陪护人员4 患者压力大5 环境安全因素 15 原因分层 直接原因 认识不够 心理压力大 安全措施与管理不全面 巡视不够间接原因 巡视不够 疾病折磨 社会及家庭根本原因 风险防范意识不够 医护人员知识缺乏 心理健康教育不够 无患者走失风险评估 16 执行作成计划 制定 特殊事件风险评估级防范措施记录表制定 意外风险防范知情书 17 执行结果 C 1 医护人员对患者走失风险防范知识掌握2 医护人员对患者心理干预措施及时落实3 培训业余心理咨询师4 患者家属无间断陪护率提高 18 标准化 A 预防 1 病人入院时 病区做好评估及情况介绍 严格执行请假制度 要求穿病人服 如有认知功能障碍者 要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋 2 门卫严格执行病人进出登记 19 应急措施 一旦发现病人走失 启动病人走失应急流程 由领导小组组长负责指挥 决策 调度 各部门协助并及时向组长汇报进展 1 联系病人家属及单位 负责人 病区护士或医生 方文雅