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第八章人身保险合同 第一节人身保险合同概述第二节人寿保险合同第三节健康保险合同第四节意外伤害保险 1 第一节人身保险合同概述 一 人身保险合同的概念和法律特征 一 人身保险合同的概念人身保险合同 指当事人以人的寿命和身体作为保险标的而订立的保险合同 按照人身保险合同 保险人有权向投保人收取保险费 并于被保险人死亡 伤残或保险期限届满时向受益人或被保险人给付保险金 我国 保险法 第12条规定 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险 当人们遭受不幸事故或因疾病 年老以致丧失工作能力 伤残 死亡或年老退休时 根据保险合同条款的规定 保险人对被保险人或受益人给付预定的保险金或年金 以解决病 残 老 死所造成的经济困难 2 二 人身保险合同的特征1 人身保险合同主要是定额保险合同 2 人身保险合同属于给付性合同 3 人身保险合同是以长期合同为主的保险合同 4 人身保险合同的保险利益是以人与人的关系来确定 5 人身保险合同具有储蓄性质 3 二 人身保险合同的分类 一 人身保险可根据保障范围划分为 人寿保险 意外伤害保险 健康保险 二 按投保方式分 团体人身保险合同 个人人身保险合同 三 按合同实施方式分 自愿保险合同 强制保险合同 4 三 人身保险合同的当事人与关系人1 保险人人身保险合同的保险人不仅要有经金融管理监督机关依法批准的保险人资格 而且其业务范围必须被核定可以经营人身保险 2 投保人人身保险合同的投保人可以是自然人 也可以是法人或其他组织 他们作为投保人 不仅要有民事行为能力 而且应当具有相应的保险利益 5 人身保险合同中的保险利益 一般产生于下列三种情况 一是婚姻 血缘关系 二是债权债务关系 三是劳动雇佣关系 我国 保险法 第31条规定 投保人对下列人员具有保险利益 一 本人 二 配偶 子女 父母 三 前项以外与投保人有抚养 赡养或者扶养关系的家庭其他成员 近亲属 四 与投保人有劳动关系的劳动者 除前款规定外 被保险人同意投保人为其订立合同的 视为投保人对被保险人具有保险利益 6 3 被保险人人身保险合同的被保险人 是指他的生命或身体中的生 死 伤 残成为保险事故的人 只有有生命的自然人才能成为被保险人 而法人不能作为被保险人 投保人与被保险人在不是同一人的情况下 不仅投保人对被保险人必须具有保险利益 还须征得被保险人的同意 就死亡保险合同而言 只有具备可保条件的人 如身体健康 能正常从事劳动并在规定的年龄范围内的人 才能成为被保险人 无行为能力的未成年人或精神病患者不能成为死亡保险的被保险人 以免投保人因图谋保险金 使无行为能力的被保险人遭受暗算 危及生命 我国 保险法 第33条规定 投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险 保险人也不得承保 父母为其未成年子女投保的人身保险 不受前款规定限制 但是 因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额 7 4 受益人人身保险的受益人是由投保人或被保险人在合同中所约定的 在保险事故发生时 享有保险金请求权人 受益人可以是投保人本人 亦可以是其他人 如果没有指定受益人 由保单持有者的法定继承人领取保险金 有几种情况可能丧失期待权 第一 投保人可以变更受益人使原受益人丧失受益权 第二受益人先于被保险人死亡 受益权随之消失 其受益权不能转给他的继承人 而是回归投保人或保单持有人 由其另行指定受益人 第三 受益人图谋保险金 故意置被保险人于死地 在这种情况下 受益人不仅丧失受益权 还将受法律制裁 8 四 人身保险合同的常见条款人身保险合同除应订明保险标的 保险责任 除外责任 保险金额 保险期限 保险费的交纳与保险金的给付等基本事项外 保险人在人身保险单上还订有以下常见条款 一 不可抗辩条款不可抗辩条款 又称不可争条款 是指自人身保险合同订立时起 超过法定时限后 保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务 误告 漏告 隐瞒某些事实为理由 而主张合同无效或拒绝给付保险金 保险法 第16条第3款规定 前款规定的合同解除权 自保险人知道有解除事由之日起 超过三十日不行使而消灭 自合同成立之日起超过二年的 保险人不得解除合同 发生保险事故的 保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 9 二 人身保险合同的特殊条款 一 不可抗辩条款不可抗辩条款 又称不可争条款 是指自人身保险合同订立时起 超过法定时限后 保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务 误告 漏告 隐瞒某些事实为理由 而主张合同无效或拒绝给付保险金 保险法 第五十四条第一款规定 投保人申报的被保险人年龄不真实 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的 保险人可以解除合同 并在扣除手续费后 向投保人退还保险费 但是自合同成立之日起逾二年的除外 10 二 年龄不实条款年龄不实条款又称年龄误告条款 主要是针对投保人申报的被保险人的年龄不真实 而真实年龄又符合合同约定限制的情况下而设立的 法律与保险合同中一般均规定年龄误告条款 要求保险人按被保险人真实年龄调整 1 年龄误告的两种情况 1 申报年龄不真实 但真实年龄符合合同约定的年龄限制 2 真实年龄不符合合同约定的年龄限制 但自合同成立之日起已超过2年的有效合同 2 年龄误告时调整保费的办法 1 合同约定的保险事件尚未发生或期限尚未到 发现投保人申报被保险人年龄不真实时 应及时通知投保人补交保费 或调整保险金给付额 11 2 合同约定的保险事件已经发生或期限已到 发现投保人申报被保险人年龄不真实时 保险人可以要求投保人补交保费 补交保费后可按合同约定给付保险金 在投保人不愿意的情况下 也可按照实付保险费与应付保险费的比例支付保险金给付额 多收的保险费则应退还投保人 保险法 第32条规定 投保人申报的被保险人年龄不真实 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的 保险人可以解除合同 并按照合同约定退还保险单的现金价值 保险人行使合同解除权 适用本法第十六条第三款 第六款的规定 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 投保人申报的被保险人年龄不真实 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的 保险人应当将多收的保险费退还投保人 12 三 宽限期条款宽限期条款是指如果保险合同约定分期支付保险费 但投保人支付首期保险费后未按时交付分期保险费的 法律或合同规定给予投保人一定的宽限时间 在此期间 即使未交纳保险费 仍能保持保险合同效力 超过宽限期的法律后果 1 保险合同效力中止 2 由保险人按照合同约定的条件减少保险金额 保险法 第36条规定 合同约定分期支付保险费 投保人支付首期保险费后 除合同另有约定外 投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费 或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的 合同效力中止 或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的 保险人应当按照合同约定给付保险金 但可以扣减欠交的保险费 13 案情简介门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元 夫人章莉仁为指定受益人 保险费缴纳日期为7月30日 按年缴付保险费 2004年和2005年都是按时缴纳的保险费 2006年已经过了宽限期 门晓力先生还未缴纳保险费 2006年10月30日 门晓力先生提出保险合同复效申请 保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请 门晓力先生也补齐缴纳了当年的保险费和利息 保险合同效力恢复 2007年11月8日 门晓力先生因车祸死亡 门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人 向保险公司申请领取保险金 保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费 保险合同已经失效为由 拒付保险费 并向章莉仁女士发出了拒赔通知书 退还了保险单的现金价值 章莉仁女士于是起诉于法院 14 审理过程中 有2种意见 1 认为该保险合同的保险费缴纳日期为7月30日 门晓力先生因车祸死亡于2007年11月8日 已经超过了宽限期 而门晓力先生没有缴纳保险费 这时 保险合同已经中止 保险公司不能承担合同中止期间的保险责任 2 认为保险合同的恢复日期是2006年10月30日 所以 宽限期应该从10月30日计算 到11月8日 还没有超过宽限期 本案参考结论本案中 首期保险费缴纳日为7月30日 宽限期为60天 应该截止到9月28日 该保险事故发生在11月8日 这时还没有缴纳保险费 已经超过了宽限期 合同已经中止 保险公司不承担在此期间的保险责任 15 案情简介2005年张玉兰女士为丈夫投保10万元人寿保险保险 缴费方式是 每年人工收取费用 2006年 缴费期届满时 保险公司按保险合同规定的地址向张玉兰女士发出了催缴保险费通知书 由于张玉兰女士搬家 也没有将新地址及时通知保险公司 没有收到保险公司发出的催缴保险费通知书 最后 超过了最后期限还没有缴付续期保险费 后 张玉兰女士丈夫遭抢劫 人被杀害 财物被抢 张玉兰女士向保险公司提出理赔申请 保险公司审查后发现 张玉兰女士超过了宽限期还没有缴付续期保险费 保险单已经失效 保险公司不承担赔偿责任 张玉兰女士认为 保险单失效责任在保险公司 起诉于法院 16 四 复效条款复效条款是使被保险人 受益人恢复保险的保障的一种措施 也就是 投保人如果在合同效力中止的两年内 如果能够交上保险费的 并希望保险合同复效 经保险人的同意 合同效力继续有效 保险法 第37条规定 合同效力依照本法第三十六条规定中止的 经保险人与投保人协商并达成协议 在投保人补交保险费后 合同效力恢复 但是 自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的 保险人有权解除合同 保险人依照前款规定解除合同的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 17 五 保单贷款条款长期性人身保险合同 在积累一定的保险费产生现金价值后 投保人可以在保险单的现金价值数额内 以具有现金价值的保险单作为质押 向其投保的保险人或第三者申请贷款 习惯上称为保单贷款或保单质押贷款 六 自杀条款为了避免蓄意自杀者通过投保的方式图谋保险金 防止道德危险的发生 人身保险合同一般把自杀作为一种除外条款 但是是有期限的 保险法 第44条规定 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同 自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内 被保险人自杀的 保险人不承担给付保险金的责任 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 18 案情简介2005年 夏某以自己为被保险人 在保险公司投保终身寿险 缴费期为30年 受益人为妻子汪某 合同约定 1 自保险单生效之日起的1年以后 至保险单生效日期之日5年内 被保险人因疾病身故 保险公司给付全额保险金 2 自保险单生效之日起 至缴费期满以前 被保险人因意外伤害事故死亡的 保险公司给付3倍的保险金 3 免责条款规定 自保险合同生效之日起 2年之内 被保险人自杀的 保险公司不承担保险责任 2008年 夏某夫妻争吵 气愤之下服毒自杀 后 夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金 19 七 受益人条款它是在人身保险合同中关于受益人的指定 资格 顺序 变更及受益人权利等内容的具体规定 保险法 第39条规定 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定 投保人指定受益人时须经被保险人同意 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的 可以由其监护人指定受益人 第40条规定 被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人 受益人为数人的 被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额 未确定受益份额的 受益人按照相等份额享有受益权 第41条规定 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人 保险人收到变更受益人的书面通知后 应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单 投保人变更受益人时须经被保险人同意 20 第42条规定 被保险人死亡后 有下列情形之一的 保险金作为被保险人的遗产 由保险人依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 一 没有指定受益人 或者受益人指定不明无法确定的 二 受益人先于被保险人死亡 没有其他受益人的 三 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中死亡 且不能确定死亡先后顺序的 推定受益人死亡在先 第43条规定 投保人故意造成被保险人死亡 伤残或者疾病的 保险人不承担给付保险金的责任 投保人已交足二年以上保险费的 保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值 受益人故意造成被保险人死亡 伤残 疾病的 或者故意杀害被保险人未遂的 该受益人丧失受益权 21 八 保险单转让条款投保人交纳的保险费达到一定的年限后 保险单便具有现金价值 因此 它与其他有价证券一样 可以转让 投保人和保险人可以在保险单转让条款中约定是否允许转让以及转让的条件 九 不丧失现金价值条款投保人交纳的保险费达到一定的年限后 保险单便具有现金价值 如果投保人不愿意继续投保而要求退费时 保险金所具有的现金价值不丧失 22 保险法第37条规定 保险人依照前款规定解除合同的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 第44条规定 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的 应当按照合同约定退还保险单的现金价值 第45条规定 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的 保险人不承担给付保险金的责任 投保人已交足二年以上保险费的 保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值 十 自动垫缴保费条款该条款规定 投保人未能在宽限期内交付保险费 而此时保单已具有现金价值 同时该现金价值足够缴付所欠缴的保费时 除非投保人有反对声明 保险人应自动垫缴其所欠的保费 使保单继续有效 23 第二节人寿保险合同 一 人寿保险合同的概念与特征人寿保险合同 是以人的生存或死亡为保险事故的保险合同 其中单纯以生存为保险事故的 是生存保险合同 以死亡为保险事故的 包括死亡保险合同及生死两全保险合同 其基本特征如下 1 风险的特殊性 整体上的稳定性 个体上的变动性 24 2 业务的长期性人寿保险期限少则几年 多则几十年以至终身 人寿保险费一般逐年交缴 很少一次性交缴 1 自然费率 反映被保险人自然死亡率的年保险费率 特点 早期费率较低 逐步增高 2 均衡费率 将被保险人应该在若干年内所交纳的保险费总额平均分摊至每一年收取的保险费率 即每年收取相同的保费 费率在整个保险期内保持不变 3 储蓄性 人寿保险中 保险人每年收取的保险费超过其当年需要支付的保险金 其超过部分归被保险人所有 从而具有储蓄特性 这种储蓄不仅包括本金和利息 还包括从未得到给付的保险单中摊出的结余 25 二 人寿保险的种类按照不同的分类标准 人寿保险可以有不同的类别 一 按保险事故划分 可分为死亡保险 生存保险和两全保险 1 死亡保险 以被保险人的死亡作为给付保险金条件的保险 1 投保目的 避免由于被保险人死亡而使其家属或依靠其收入生活的人陷入困境 2 类型 A 定期死亡保险 以被保险人在保险合同规定期间发生死亡事故作为给付保险金的条件的保险 B 终身死亡保险 不论被保险人何时死亡 保险人均依照保险合同的规定给付保险金的保险 26 2 生存保险 1 含义 以被保险人生存到保险期届满为给付保险金条件的保险 2 投保目的 保障被保险人在一定期限后领到一定数额的保险金 以满足其生活等方面的需要 3 年金保险 在被保险人生存期间 保险人按合同约定的金额 方式 期限有规则向投保人收取保费 并且定期向被保险人给付保险金的生存保险 27 3 两全保险 1 含义 被保险人在保险合同规定的年限死亡 或合同规定年限期满仍然生存 保险人均承担给付保险金责任的保险 2 特点 A 保障性和储蓄性双重功能 B 费率较高 C 受益人与被保险人的利益均受保障 D 保单具有现金价值 28 二 按照有无利益分配划分 可分为分红保险与不分红保险1 分红保险保险人将每期盈利的一部分以红利形式分配给被保险人的保险 2 不分红保险被保险人在缴纳保险费后 没有任何盈利分配的保险 三 按参加保险的人数不同划分 可分为单独人寿保险 联合人寿保险和团体人寿保险 1 单独人寿保险 单独人寿保险是只有一个被保险人的人寿保险合同 2 团体人寿保险 团体人寿保险以一定社会团体为投保人 以团体全体成员为被保险人 以被保险人指定的家属或其他人为受益人的保险 3 联合人寿保险 联合人寿保险是把有一定利害关系的2人或3人以上的人视为一个被保险人整体 29 三 年金保险 一 概念年金 一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期向另一方当事人给付一定金额的方式 年金保险 被保险人生存期间 保险人按合同约定的金额 方式 期限有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险 年金保险是为了避免寿命较长者的经济收入无法得到充分保障而进行的一种经济储备 故又称作养老金 二 特征 免体检 费率厘订主要以生命表为基础 30 三 分类 按照不同的标准 年金保险可分为不同的种类 1 按被保险人数划分可分为个人年金 联合年金 联合及生存者年金和最后生存者年金 其中 个人年金也称为单生年金 指以一个被保险人生存作为给付条件的年金 联合年金是指以两个或两个以上的被保险人均生存作为给付条件的年金 联合及生存者年金是指以两个或两个以上的被保险人中至少尚有一个生存者作为给付条件的年金 最后生存者年金是指以两个或两个以上的被保险人中至少尚有一个生存者作为给付条件的年金 2 按给付额是否变动划分为定额年金和变额年金 定额年金指每次给付额按合同规定的固定数额支付 变额年金指给付额按货币购买力的变化予以调整的年金 3 按照给付期间划分可分为终身年金 最低保证年金和短期年金 31 第三节健康保险合同 一 健康保险合同的概念及特征健康保险合同 指被保险人在患病时发生医疗费用支出 或因疾病所致残疾或死亡时 或因疾病 伤害不能工作而减少收入时 由保险人负责给付保险金的一种保险合同 健康保险通常属于短期保险 以一年期居多 既有对患病给付一定保险金的险种 也有对医疗费用和收入损失进行补偿的险种 即根据实际发生的费用或收入损失来确定补偿额 承保风险的特征 1 由于非明显的外来原因造成 即所承保的疾病应当是由于人体内的原因所致 而非外来 急剧 偶然的事故 2 由于非先天的原因造成 3 由于非长存的的原因造成 32 二 健康保险合同的保险事故健康保险的保险事故疾病 系发自身体本身内部或外部 逐渐形成的反生理或反心理的客观状态 疾病的原因来自身体内部或来自身体外部 须经过致病因素的相当时间酝酿而逐渐形成 而伤害保险合同的保险事故来自自身身体以外 具有偶发性 剧烈性的结果反应不同 疾病以后天发生的为限 若先天性的盲 聋或哑等则非在承保之列疾病具有偶然性 人随年龄增长 身体器官自然老化系事理所必然 非健康保险合同所承保的疾病 分娩系指胎儿脱离母体 分娩作为健康保险的保险事故 只有女性才能作为被保险人 分娩不以活产为限 死产或流产亦属之 因疾病 分娩致残 致死 即包括因疾病致残 因疾病致死 因分娩致残 因分娩致死 33 二 健康保险的种类1 医疗保险医疗保险是指提供医疗费用的保险 它是健康保险的主要险种之一 常见的医疗保险有 普通医疗保险 住院保险 手术保险 综合医疗保险 特种疾病保险 2 残疾收入补偿保险残疾收入补偿保险是提供被保险人因疾病所致残疾后不能继续正常工作时所发生的收入损失的补偿保险 34 3 住院医疗保险4 疾病保险疾病保险是为被保险人因患疾病而给付保险金的形式 5 生育保险生育保险承保因产妇在分娩过程中发生的死亡及新生儿的死亡 35 案例简介 被保险人张某 男 53岁 投保寿险公司 人身意外伤害保险 身故保额10万元 张某于五月一日在超市购物时 由于人多拥挤不慎从电梯滚下 当场昏迷 超市工作人员将其急送附近医院拍颅脑CT等相关检查 发现脑血管破裂出血 最终经治无效死亡 医院开具 居民医学死亡证明书 死亡原因 脑血管畸形脑出血猝死 保险公司认定张某系由于先天性脑血管畸形脑血管破裂出血导致死亡 与并存的损伤无关 所以以拒赔处理 36 案例简介 被保险人申某 男 54岁 某环卫公司清洁工 投保寿险公司 人身意外伤害保险 身故保额5万元 申某在清洁某居民小区时 告知一青年不要随意丢弃废物 不料遭到对方殴打 其右腹部被多次踢到 当场昏迷 小区居民呼叫120救护车后 申某被送至附近医院救治 但最终因肝脏破裂 腹腔大出血 约3000ml 导致失血性休克死亡 经申某家属同意 法医对申某进行尸体解剖 又发现心脏 左心室 明显增大 心肌肥厚 陈旧性心肌前壁梗死 保险公司理赔医生经分析 认定申某心脏病变与肝脏破裂无因果关系 其系由于唯一的肝破裂损伤导致的失血性休克而死亡 申某家属获得5万元身故保险赔偿金 37 案例简介 被保险人刘某 女 50岁 投保寿险公司 人身意外伤害保险 身故保额6万元 刘某早晨锻炼身体踢毽子时 由于高血压突然晕厥摔倒在地 由其他人将其送往附近医院救治 经检查诊断有颅骨骨折及硬脑膜外大血肿 数天后死亡 经尸体解剖证实硬脑膜外大血肿引起枕骨大孔疝 死亡医学证明书结论为 高血压眩晕 主要原因 致摔倒头部受伤 引起硬脑膜外大血肿致枕骨大孔疝 直接原因 死亡 保险公司理赔医生经分析 认定刘某系由于最初的高血压疾病导致的最终死亡 并非意外损伤因素使然 所以以拒赔处理 38 案例简介 被保险人戴某 女 65岁 投保寿险公司 旅游人身意外伤害保险 身故保额10万元 戴某随旅游团参加西藏7日游 待到达目的地后 因高原反应造成肺水肿 脑水肿 当时便死亡 经调查核实 戴某一年前曾确诊患肺心病 保险公司理赔医生经分析 认定戴某最初的肺心病系导致其死亡的主要原因 遂以拒赔处理 39 案例简介 被保险人谭某 女 45岁 投保寿险公司 人身意外伤害保险 身故保额15万元 谭某因严重贫血需住院治疗 在赴医院途中横穿马路时 被一闯红灯的出租车撞倒 造成其全身多处软组织挫伤 创伤性休克及挤压综合症 在医院经多日抢救 医治无效死亡 经治医生介绍 由于谭某外伤损伤较严重 并且其身体素质较差 严重贫血 故机体耐受性不佳 死亡主要原因为车祸外伤 保险公司理赔医生经分析 认定谭某系由于明确的外伤损伤致死 遂赔付身故保险赔偿金15万元 40 案例简介 某建筑工程公司投保 施工人员人身意外伤害保险 施工人员每人身故保额30万元 施工工人钟某 在楼宇外围作业时 不慎 摔下 当场昏迷 工友急呼120救护车 救护车将赵某送往附近医院抢救 最终因其腹腔脏器大出血 失血性休克死亡 本案针对于钟某坠落的一瞬间 具体情况保险公司是无法知晓的 所以要排除钟某坠落的原因是否为精神病 心脏病发作 醉酒 与工友打斗 自杀等因素 以上各种因素均是该险种的免赔责任 调查员从侧面获悉 钟某从不饮酒 性格外向 工作积极 与工友关系融洽 热爱家庭 调查员在钟某工作单位附近医院查到其于两年前曾经住院治疗 确诊患劳累型心绞痛 现病史记载其近期发作1 2次 综合以上调查情况 理赔医生经分析 目前不能确定钟某摔下的具体原因 可能是意外不慎摔下 亦可能是心脏病发作导致摔下 经与钟某家属协商 同意按照保险金额的一定比例进行计算 最终保险公司给付钟某家人保险金额的80 即24万元 41 第四节意外伤害保险合同 一 意外伤害保险合同的概念及特征意外伤害保险合同 系指被保险人在保险有效期内 因遭受非本意的 外来的 突然发生的意外事故 致使身体蒙受伤害而残废或死亡时 保险人按照保险合同的规定给付保险金的一种人身保险 意外伤害保险合同的特征 一 合同所承保的危险为意外伤害 二 超额保险的规则不适用于人身保险 三 被保险人的受限制性 四 保险代位权的排除适用 42 意外伤害保险的保险责任具有以下特征 一是被保险人须遭受意外伤害事故 二是须导致被保险人死亡或残疾 三是意外伤害事故是死亡或残疾的直接原因 四是意外伤害事故须发生在保险期间内 意外 伤害的发生是被保险人事先没有预见到的 或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 伤害 外来的致害物以一定的方式破坏性地接触致使身体受到伤害的客观事实 意外事故须具备的三要素 非本意的 即非预期的 非故意的 外来的 即被保险人身体外部原因所造成的 突然发生的 事故的原因与伤害结果之间有直接的因果关系 在瞬息间造成伤害 43 二 意外伤害保险的险种 一 个人意外伤害保险个人意外伤害保险包括 航空人身意外伤害保险 机动车驾驶学员人身意外伤害保险 驾乘人员人身意外伤害保险 游客意外伤害保险 铁路和公路旅客意外伤害保险等险种 其特点如下 1 多属自愿保险 2 保险期限较短 3 投保条件相对宽松 4 保险费率低 保障性大 二 团体意外伤害保险包括团体人身意外伤害保险 学生团体平安保险等险种 44 案例二 学生遭意外伤害保险公司拒赔成都某高校大学生张某入学时 花150元购买了3年的平安险 张某本以为缴了这笔保险金 遇到意外伤害时就能得到保险公司赔付 不料保险公司以张某系他人不法伤害而拒绝赔付 肇事者赔偿了部分损失后 张某能否再向保险公司索赔 昨日 成都武侯区法院开庭审理了此案 张某说 2006年9月入学时 他向某保险公司支付150元 购买了入学3年后的平安保险 2007年9月22日 张某在某咖啡厅被同学的前男友吴某刺中右大腿 属九级伤残 张某耗费医疗费8 38万余元 事后 吴某因故意伤害罪被判刑 张某附带民事赔偿 获赔15 6万元 张某于去年9月9日找到保险公司 要求按保险单约定支付住院费等6 4万元 被保险公司拒绝 原因是张某是吴某故意伤害造成的 张某已得到吴某赔偿 保险公司代理律师说 公