COPD稳定期治疗.ppt

COPD及其治疗 COPD规范化诊断和治疗 一 COPD发病机制二 药物治疗三 非药物治疗 主要内容 支气管扩张剂糖皮质激素其它药物 康复治疗氧疗通气支持外科手术 COPD规范化诊断和治疗 COPD概况 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 一种进行性 持续的气流受限的慢性疾病气流受限引起 呼吸困难 咳嗽 喘息 痰液增多等症状 正常 COPD患者 COPD的临床病程 生活质量下降 运动耐量下降 活动受限 健康状况下降 AdaptedfromCooperCB AmJMed2006 119 S21 S31 呼吸困难 COPD 呼气流速受限 气体陷闭过度充气 疾病进展 急性加重 运动耐量下降 活动受限 健康状况下降 生活质量下降 COPD患者气流受限的机制 AdaptedfromP Barnes NEJM2000 343 269 正常 慢性阻塞性肺疾病 COPD患者的气流受限 气流受限 IRV 正常人 EILVEELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积 肺总量预计值 COPD Vt FRC COPD患者肺容积 TLC 肺总量 Vt 潮气量 IC 深吸气量 EILV 吸气末肺容量 EELV 呼气末肺容量 IRV 补吸气量 FRC 功能残气量 小结 气体陷闭是COPD临床病程进展的核心 生活质量下降 运动耐量下降 活动受限 健康状况下降 AdaptedfromCooperCB AmJMed2006 119 S21 S31 呼吸困难 COPD 呼气流速受限 气体陷闭过度充气 疾病进展 急性加重 运动耐量下降 活动受限 健康状况下降 生活质量下降 9 COPD治疗措施 Revised2006 UPDATED2011 定义与总论诊断与评估治疗策略稳定期管理急性加重期管理COPD与合并症 COPD的治疗目标 缓解症状提高运动耐量改善健康状态预防疾病进展预防及治疗急性加重降低死亡率 二 药物治疗 COPD规范化诊断和治疗 COPD的评估 目的是改进COPD的治疗 目的是判定疾病的严重程度 对当下健康状态和未来发生急性加重 住院和死亡的影响 从而做出治疗指导由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面 患者目前的症状水平肺功能下降程度急性加重的发生风险合并症的出现 http www goldcopd org uploads users files GOLD Report 2011Dec30 pdf COPD的综合全面评估 http www goldcopd org uploads users files GOLD Report 2011Dec30 pdf 首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏 左 症状较少 mMRC0 1或CAT 10 右 症状较多 mMRC 2或CAT 10 其次根据患者急性加重风险决定低危 下半 或高危 上半 方法1 气流受限的GOLD分级 GOLD1级和2级提示低危 GOLD3级和4级提示高危 方法2 既往1年急性加重发生次数 0 1次提示低危 2次或以上提示高危 上述方法取提示高危的方法 如果在某些患者中两种方法提示危险度不一 COPD稳定期药物治疗 http www goldcopd org uploads users files GOLD Report 2011Dec30 pdf LAMA B D组的首选 A组的次选LABA 仅B组首选LABA ICS 仅C组和D组首选 COPD药物治疗原则 一 http www goldcopd org uploads users files GOLD Report 2011Dec30 pdf 无论抗胆碱能药物或者 2受体激动剂 长效制剂优于短效制剂 证据水平A 如果单一制剂未能改善症状 可以考虑短效或长效的抗胆碱能药物和 2受体激动剂的联合应用 证据水平B 基于疗效和副作用 吸入性支气管扩张剂优于口服制剂 证据水平A 基于疗效较差和副作用多 除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂 一般不推荐使用茶碱 支气管扩张剂 http www goldcopd org uploads users files GOLD Report 2011Dec30 pdf 尚无证据推荐在COPD患者中应用口服糖皮质激素的短期治疗性试验以识别患者是否对吸入性糖皮质性激素或其它药物产生反应在重度和极重度COPD患者 且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制 推荐长期使用吸入性糖皮质激素 证据水平A 不推荐口服糖皮质激素长期用于COPD患者 证据水平A 不推荐长期单一使用吸入性糖皮质激素 证据水平A 磷酸二酯酶抑制剂对伴支气管炎的重度 极重度COPD患者 急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制 能减少急性加重 证据水平A 糖皮质激素和磷酸二酯酶抑制剂 COPD药物治疗原则 二 17 COPD稳定期的治疗 关键点 总则 稳定期COPD患者的治疗以减轻症状和改善生活质量以及降低急性加重为主要目标支气管舒张剂 控制COPD症状的最主要治疗措施 短期按需应用可缓解症状 长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作 疗效 现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势 这是COPD的关键点 但可以改善症状及降低急性加重发生率 延缓疾病的进程 1 支气管舒张剂 支气管舒张剂是COPD治疗的首选药物 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌 改善肺的排空 减少肺动态充气过度 缓解气流受限 提高生活质量 是控制COPD症状的主要治疗措施 A类证据 长期规律应用可预防和减轻症状 增加运动耐量 COPD规范化诊断和治疗 19 支气管扩张剂 吸入型抗胆碱能药物 短效抗胆碱药物 爱全乐 长效抗胆碱药物 思力华 2受体激动剂 短效 万托林 长效 奥克斯都保 吸入型抗胆碱能药物与吸入型 2受体激动剂合用 茶碱类药物 20 支气管扩张剂 思力华HandiHaler 吸乐 思力华 能倍乐 2受体激动剂 药理作用机制通过激动气道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷 cAMP 含量增加 游离钙离子减少 从而松弛支气管平滑肌 COPD规范化诊断和治疗 短效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型 沙丁胺醇 特布他林 常作为 救急 药物 按需使用 数分钟 15 30min达高峰 4 6小时 1 2喷 100 g 喷 不超过8 12喷 24h 肌肉震颤 心动过速 气雾剂 片剂 COPD规范化诊断和治疗 长效 2受体激动剂 名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型 沙美特罗 福莫特罗 规律使用 5 20分钟 12小时 50ugor4 5 9 g 每日2次 干粉剂 COPD规范化诊断和治疗 高血压 心脏病 甲亢患者使用时要注意不良反应 骨骼肌震颤 心动过速 心律失常 失眠 头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾 尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 长期使用受体下调 出现药物耐受现象 注意事项 COPD规范化诊断和治疗 作用机制 正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩在COPD 气道狭窄 同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应 Poiseuille流体力学定律 R 8L r4R指流体流经管道所遇到的阻力 指某种流体的粘滞系数 在人体是空气 应视为不变量 L指管理长度 在某一人体应视为不变量 r指流体流经管道的半径 抗胆碱能药物 COPD规范化诊断和治疗 短效抗胆碱药 名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型 异丙托溴铵 治疗基础用药 按需使用 约10分钟30 90分钟达高峰 6 8小时 2 4喷 20 g 喷 每天3 4次 口干 口苦 口中金属味 青光眼发作 少见 气雾剂 非选择性M受体拮抗剂 COPD规范化诊断和治疗 长效抗胆碱药 名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用 噻托溴铵 思力华 治疗基础用药 长期规律使用 24小时以上 18 g 每天1次 规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量 减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果VinckenW etal EurRespirJ 002 19 2 209 16 CasaburiR etal Chest2005 127 3 809 17 M1 M3受体拮抗剂 COPD规范化诊断和治疗 28 M3受体 扩张支气管 迷走神经 乙酰胆碱 气道阻塞 长效扩张支气管 阻断M3受体 思力华 M1受体起信息传递作用 促进胆碱能神经反射 从而引起支气管收缩 M2受体抑制乙酰胆碱释放 使支气管舒张 M3受体介导乙酰胆碱 使支气管收缩 粘液分泌增多 噻托溴铵高度特异性的长效M3受体阻滞剂 噻托溴铵24小时持续扩张气道 噻托溴铵M3受体阻断机制 持续24小时扩张气道 并减少粘液分泌 1 CasaburiR MahlerDA JonesPW etal Along termevaluationofonce dailyinhaledtiotropiuminchronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ 2002 19 217 224 2 DisseB SpeckGA RomingerKL etal Tiotropium Spiriva mechanisticalconsiderationsandclinicalprofileinobstructivelungdisease LifeSci1999 64 6 7 457 464 抗胆碱药物极少发生不良反应 常见不良反应为口干 可自行缓解4年的UPLIFT研究证实噻托溴铵不良反应发生率低 长期使用安全性高 抗胆碱药物安全性 COPD规范化诊断和治疗 茶碱类药物 药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解 降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量 扩张全身和肺血管 COPD规范化诊断和治疗 茶碱类药物的临床应用 口服 氨茶碱茶碱缓释片每日不超过1 0g 200 600mg d 6 10mg kg d COPD规范化诊断和治疗 常见副作用 头痛 失眠 烧心 恶心 腹痛严重副作用 心律失常 癫痫大发作茶碱治疗剂量和中毒剂量相近 并且受其它很多因素影响 监测血浆茶碱浓度 安全浓度6 15ug ml 注意事项 5 g ml 有治疗作用 15 g ml 副作用明显增加 COPD规范化诊断和治疗 老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类 氟喹诺酮类 西咪替丁 口服避孕药等药物 血药浓度 影响茶碱代谢的因素 COPD规范化诊断和治疗 吸烟 饮酒抗惊厥药 利福平等 血药浓度 支气管舒张剂的联合应用 联合应用 不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比 联合应用 2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大 更持久的改善 A类证据 COPD规范化诊断和治疗 2 糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 糖皮质激素 一线用药疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎药物 COPD规范化诊断和治疗 糖皮质激素 总体评价1 尚无证据推荐在COPD患者中应用口服糖皮质激素的短期治疗性试验以识别患者是否对吸入性糖皮质性激素或其它药物产生反应2 在重度和极重度COPD患者 且急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制时 可使用吸入性糖皮质激素 证据水平A 3 不推荐口服糖皮质激素长期用于COPD患者 证据水平A 4 不推荐长期单一使用吸入性糖皮质激素 证据水平A COPD规范化诊断和治疗 联合吸入糖皮质激素 2激动剂 联合吸入激素和 2激动剂比各自单用效果更好 A类证据 目前有布地奈德 福莫特罗 氟替卡松 沙美特罗两种联合剂型 COPD规范化诊断和治疗 局部副作用 声音嘶哑咽喉部不适 全身副作用增加肺炎发生风险骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制 注意事项 别忘了用药后漱口 COPD规范化诊断和治疗 口咽部霉菌感染 3 其它药物治疗 磷酸二酯酶抑制剂 对伴支气管炎的重度 极重度COPD患者 急性发作常发而长效支气管扩张剂不能有效控制 能减少急性加重 祛痰药 粘液溶解剂 对于部分只用SABA和SAMA的患者有降低急性加重的作用茶碱 基于疗效较差和副作用多 除非缺乏或患者无法支付其他长期治疗用支气管扩张剂 一般不推荐使用茶碱 COPD规范化诊断和治疗 40 三 非药物治疗 非药物治疗 康复治疗氧疗通气支持外科治疗 COPD规范化诊断和治疗 康复治疗 各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量 A类证据 减轻呼吸困难程度 A类证据 提高生活质量 A类证据 降低住院率及缩短住院时间 A类证据 减少COPD所致的焦虑和抑郁 A类证据 提高生存率 B类证据 COPD规范化诊断和治疗 康复治疗的内容 呼吸生理治疗 营养支持 教育 帮助患者咳嗽 促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼 帮助克服急性呼吸困难等措施 体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐 增加热卡 要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食 以免产生过