CKDMBD指南共识与争议.ppt

CKD MBD指南 共识与争议 肾性骨病的防治指南发展史 保留2006年共识中有关CKD MBD的定义和诊断重新修订多项指标的参考范围和治疗目标为肾移植骨病的评价和治疗提供依据新增儿童CKD MBD的诊断和治疗建议 2009年KDIGO指南修订 完善质量评估 GRADE方法 传统用语 肾性骨病 肾性骨营养不良 不足 未能完全包括广义的骨和矿物质代谢紊乱 统一用语 慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常 意义 是对患者病情的总体评价 是范围更广的临床综合征 从KDOQI KDIGO概念的变迁 骨病 生化异常 钙化 慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常 临床综合征 钙 磷 PTH或维生素D代谢异常 骨转化 骨矿化 骨容量 骨胳线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织 KidneyInternationalJune2006 CKD MBD的分类 L 生化指标异常 钙 磷 PTH 碱性磷酸酶 维生素D代谢 B 骨病 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度的异常 C 血管或软组织钙化 2009年KDIGO指南内容 保留2006年CKD MBD的诊断 生化指标 检测内容 如何监测 何时开始检测 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD3期开始 对于成人患者 推荐从CKD3期开始监测血清钙 磷 PTH及碱性磷酸酶活性的水平 1C 对于儿童患者 建议从CKD2期开始以上监测 2D 监测时机 2006年和2009年KDOQI CKD3 5D期患者CKD MBD的生化异常其发生的比率和严重程度有很大的差异 对于CKD3 5D期患者 根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙 磷及PTH水平的频率是合理方案 证据未分级 2009年KDOQI补充 2009年KDOQI新增检测内容 新增 骨源性胶原代谢转换标记物 对于CKD3 5D期患者不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物 胶原合成标记物 I型前胶原的C 末端前导肽胶原降解标记物 I型胶原交联端肽 型胶原羧基末端交联肽 吡啶诺林或脱氧吡啶诺林 2C 不建议使用血清钙磷乘积 建议对CKD3 5D期患者分别独立分析血清钙 磷测定结果 共同指导临床实践 不建议使用钙 磷乘积 Ca P 2D 血清磷的波动要高于血钙 因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷 其临床实用性不大 修订血清25羟VD3检测时机 KDOQI指南 当iPTH超过CKD各期目标时 即应检测血清25羟VD3 如果初次检测值正常需要重复检测 KDIGO指南 CKD3期 CKD5期患者 应检测25羟维生素D水平 并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测 监测频率更合理化 更具体化 对于接受针对CKD MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者 可以合理地增加检测频率 从而监测病情变化趋势 疗效以及药物副作用 证据未分级 生化指标检测的缺陷 有些指标参考值未提供 如ALP 样本来源未统一 血浆or血清 操作规范不统一 激素水平昼夜变化 如iPTH 指标校正公式未统一 检测方法复杂性 不统一 推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息 并报告在操作规范 样本来源 血浆或血清 以及样本处理细节等方面的任何变更 以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读 1B CKD MBD的诊断 CKD3 5D期不建议常规检测骨密度 理由 特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨骼的脆性增加和骨折 而但两者病理生理机制不同 CKD MBD可导致骨骼质量异常 而骨密度可正常甚至升高 肾性骨病诊断的金标准可测量骨转换 矿化和容积 可以评价骨的质量及基本生理状态 不能预测CKD3 5D期患者发生骨折的风险不能预测肾性骨营养不良的类型 骨病检测 骨密度 BMD 骨活检 骨密度地位下降 骨活检为金标准 CKD3 5D期患者骨活检指征 指征 1 2 3 4 5 病因不明的骨折 持续性骨痛 病因不明的高钙 低磷血症 可能的铝中毒 使用双膦酸盐治疗CKD MBD之前 OM osteomalacia 软骨病MUO mixeduremicosteodystrophy混合型尿毒素骨营养不良AD adynamicbonedisease非动力骨病HPT hyperparathyroid related甲旁亢依赖骨病OF osteitisfibrosa 纤维性骨炎 骨活检分型 TMV TMV turnover mineralization volume KidneyInternational 2006 69 1945 1953 低转化高转化 当CKD3 5D期患者合并存在血管 瓣膜钙化时 建议将其心血管疾病风险列为最高级别 可据此指导CKD MBD患者的管理 2A 重视CKD患者血管钙化 CKD患者冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍 更加严重 而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快 血管钙化检测方法简易化 CKD患者血管钙化的诊断标准为CT下的冠状动脉钙化积分 建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术 2C CKD MBD的治疗指南 新指南未建立血磷临床硬终点 即使是没有CKD的患者 高磷血症也会增加其病死率 在透析的患者中 这一点更加明确 没有RCT研究证明降低血磷水平至某一特定的范围可以改善CKD患者的临床预后 解释 新增 对于CKD5D期患者 建议使用钙离子浓度为1 25至1 50mmol L 2 5至3 0mEq L 之间的透析液 2D 新指南也未建立血钙临床硬终点 降磷时重视个体化选择磷结合剂 对于CKD3 5期患者 2D 和CKD5D期患者 2B 建议使用磷结合剂治疗高磷血症 合理的方案是综合考虑CKD分期 CKD MBD的其他表现 同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂 证据未分级 含镧的铝结合剂 含铝的磷结合剂 含钙的磷结合剂 Sevelamel 磷结合剂的种类 NEnglJMed2010 362 1312 24 April8 2010 没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后 NEnglJMed2010 362 1312 24 April8 2010 由于伦理原因 新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察 长期观察应使用含钙的结合剂对比 新型结合剂费用高 疗效不确定 新指南PTH靶目标确定仍存在困难 CKD5D期iPTH范围太广 分析原因 CKD患者iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大 CKD5D期患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2 9倍是对骨组织学的影响变化不大iPTH方法测定存在差异 标准化困难随着肾功能的下降 骨骼对PTH抵抗增加缺乏降低PTH水平可改善CKD临床预后的RCT研究 NationalKidneyFoundationSpringClinicalMeetings 缺乏大量RCTs研究只有10 58的推荐为1层 仅2 10的证据为A 纵观KDIGO指南证据级别低 小结 临床工