COPD急性加重患者的机械通气.ppt

COPD急性加重患者的机械通气 小高RT工作室 2 CompanyLogo 主要内容 一 COPD与呼吸衰竭的基础知识 二 NPPV 三 IPPV 四 NPPV在AECOPD撤机中的应用 3 CompanyLogo 1 COPD背景 LeadingCausesofDeathsChina Cities 2001 4 CompanyLogo 1 COPD背景 LeadingCausesofDeathsChina Rural 2001 5 CompanyLogo 2 COPD与呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 是一种具有气流受限特征的疾病 其气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关 呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气和 或换气功能严重障碍 以致在静息状态下不能维持足够的气体交换 导致缺氧伴或不伴CO2潴留 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 属于外呼吸功能障碍 6 CompanyLogo 3 COPD并发呼吸衰竭的发病机制 不完全可逆 气流受限 进行性发展 与慢性炎症反应有关 导致DPH 动态肺过度充气dynamicpulmonaryhype inflation 气流受限特点之一 气流受限特点之二 炎症反应累及中央气道 外周气道 肺实质 7 CompanyLogo 膈肌收缩效率降低 肺动态顺应性降低 8 CompanyLogo 9 CompanyLogo 4 COPD并发呼吸衰竭的病因 AECOPD的原因 支气管 肺部感染 肺栓塞 肺不张 胸腔积液 气胸 左心功能不全 电解质紊乱 代谢性碱中毒等 呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关 10 CompanyLogo 5 机械通气支持 目的A 改善通气和氧合 缓解呼吸肌疲劳 B 减少呼气受限严重程度及其不利影响 C 通过建立人工气道利于痰液的引流 在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件 11 CompanyLogo 入院重要措施抗感染治疗 机械通气 NPPV IPPV 纠正酸碱失衡及水电解质紊乱 消化道出血的防治 肾功能的保护 DIC的防治 12 CompanyLogo NPPV与IPPV的选择 意识 通气与氧合 痰液引流 NPPV意识清楚咳痰尚可呼吸肌疲劳 IPPV意识丧失痰液引流障碍通气功能严重障碍 血气分析与血常规 X线片 13 CompanyLogo 二 NPPV 技术支持 适应症 禁忌症 呼吸机及配件的选择 操作环境 NPPV 您需要考虑的问题 14 CompanyLogo 1 适应症 NPPV应用于AECOPD基本条件 15 CompanyLogo PH值 推荐应用NPPV 宜早期应用NPPV 在严密观察的前提下可短时间 1 2h 试用NPPV pH 7 35 PaCO2 45mmHg 7 25 pH 7 35明显呼吸困难 pH 7 25 16 CompanyLogo 2 禁忌症 禁忌证及相对禁忌证 气道保护能力和自主呼吸能力较差 以及无法应用面罩的患者 误吸危险性高及气道保护能力差 如昏迷 呕吐 气道分泌物多且排除障碍 心跳或呼吸停止 面部 颈部和口咽腔创伤 烧伤 畸形或近期手术 上呼吸道梗阻等 17 CompanyLogo 3 NPPV呼吸机及配件选择 普通病房 重症病房 平台阀 侧孔 静音阀 鼻罩 口鼻罩 多功能呼吸机及专用无创呼吸机 18 CompanyLogo 4 操作技术 19 CompanyLogo NPPV治疗AECOPD时的监测内容 扯除面罩的方法 一般生命体征 状态 神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度 呼吸频率 胸腹活动度 辅助呼吸肌活动 呼吸音 人机协调性等 循环系统 心率 血压等 通气参数 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2 pH PaCO2 PaO2等 不良反应 胃肠胀气 误吸 罩压迫 口鼻咽干燥 鼻面部皮肤压伤 排痰障碍 不耐受 恐惧 幽闭症 气压伤等 监测内容 项目 20 CompanyLogo 5 主要常见不良反应及防治方法 21 CompanyLogo 6 NPPV的结局 好转 在应用NPPV1 2小时后患者的血气分析结果 呼吸状态 心率以及精神状态均有改善 考虑撤机 失败 病情明显恶化 呼吸困难和血气指标无明显改善 出现新的症状或并发症 如气胸 误吸 痰液严重潴留且排除障碍等 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化 22 CompanyLogo NPPV IPPV的时机 血气分析 WHEN 23 CompanyLogo 三 IPPV 1 适应症 危及生命的低氧血症 PaO2小于50mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒 pH 7 20 严重的神志障碍 如昏睡 昏迷或谵妄 严重的呼吸窘迫症状 如呼吸频率 40次 分 矛盾呼吸等或呼吸抑制 如呼吸频率 8次 分 血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍 气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 24 CompanyLogo 2 人工气道的建立 操作简单 便于痰液引流 鼻窦炎发生机率低 耐受好 保留饮食功能 但操作要求高 鼻窦炎发生率高 用于长期机械通气患者 头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞的患者 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切开 25 CompanyLogo 3 通气模式的选择与参数调节 模式 SIMV PSV A C PAV ASV参数 原则促进呼气 降低吸气触发功耗 26 CompanyLogo 呼吸机波形 触发 做功的大小 调节触发灵敏度 流速触发 1 3L min 通常选用 压力触发 eg 病人的PEEPi是8cmH2O 设定的PEEP为5cmH20 触发灵敏度设置为 1cmH2O 那么病人吸气努力要做多少cmH2O的功 27 CompanyLogo 呼气时间设定 28 CompanyLogo 4 监测 呼吸力学的监测1 气道压 严密监测和限制气道峰压 35 40cmH2O 平台压 30cmH2O 2 PEEPi 为03 气道阻力 Raw 判断患者对治疗的反应 如用于对支气管扩张剂疗效的判断气体交换的监测血气分析 呼出气CO2监测 29 CompanyLogo 5 常见并发症 气压伤 肺间质气肿 皮下气肿 纵隔气肿 气胸VAP COPD是发生VAP的一项独立危险因素 VAP预防措施主要包括 经口气管插管 半卧位 声门下分泌物的引流 人工鼻 HME 有创 无创序贯通气辅助撤机 30 CompanyLogo 6 IPPV的撤离 考虑撤机的条件 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 神志清楚 自主呼吸恢复 通气及氧合功能良好 PaO2 FiO2 250mmHg PEEP 5 8cmH2O pH 7 35 PaCO2达缓解期水平 血流动力学稳定 无活动性心肌缺血 未使用升压药治疗或升压药剂量较小 31 CompanyLogo 6 IPPV的撤离 32 CompanyLogo 重要课题 撤机困难 积极创造撤机条件 增强呼吸泵的功能保持适宜的中枢驱动力 加强呼吸肌肌力和耐力的训练 避免电解质紊乱和酸碱失衡 减少呼吸肌负荷降低PEEPi和气道阻力 减少DPH的形成 避免人工鼻的使用 加强营养支持 对于有心功能不全的患者在撤机过程中可适当地使用扩血管 利尿等药物改善患者的心功能 加强心理支持 增强患者对撤机的信心 33 CompanyLogo 7 拔管 咳嗽反射正常 方可考虑拔管拔管后密切监测患者生命体征 神志和氧合状态鼓励患者咳嗽排痰 禁食2小时以上 以防止误吸的发生 若拔管后出现气道阻塞 呼吸窘迫 喘鸣 血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管 34 CompanyLogo 四 NPPV在AECOPD患者撤机中的应用 35 67 行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤机 weaning 导致了IPPV的时间延长 CritCareMed2005 33 2184 2193 NEnglJMed 2001 344 481 487 JAMA 2000 283 235 241 人工气道相关肺炎 ArtificialAirway associatedpneumonia VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎 HAP 高2 10倍 35 CompanyLogo 以有创与无创通气的结合方式解决问题 能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸 既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎 Positivepressureventilation InvasiveMV NoninvasiveMV 36 CompanyLogo 有创 无创序贯通气 应用的时机和指针 1 导致气管插管通气的基础疾病好转稳定2 全身的一半状态好转3 神志清楚 GCS 12分 4 肺部感染得到有效控制 PICwindow 5 痰液不多和气道清除能力较好 37 CompanyLogo 肺部感染控制窗 PICWindow 肺部感染控制窗 PICWindow PulmonaryInfectionControlwindow 出现 PIC窗 时 痰液引流已得到解决但仍存在呼吸肌疲劳存在发生VAP的风险 PIC VAP 原发感染 ChinMedJ2003 116 39 43 中华结核和呼吸杂志 2001 24 8 487 489 中华结核呼吸杂志 2000 23 4 212 216 38 CompanyLogo 准确把握肺部