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居民健康档案与老年人管理核心问题 2020 3 24 1什么是健康档案 健康档案是居民健康管理 疾病防治 健康保护 健康促进等 过程的规范 科学记录 是以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 实现信息多渠道动态收集 满足居民自身需要和健康管理的信息资源库 卫生部 健康档案基本架构与数据标准 什么是健康档案 3 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 善于使用关键词 关键句是保管简便 查找方便 能充分体现其使用价值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力 可用性 基本要求 4 1 特点 4 重点人群 3 其他医疗卫生服务记录 2 健康体检 1 基本资料 人口学 姓名 性别 年龄 婚姻 既往史 家族史 过敏 症状 生活方式 一般健康检查 辅助检查 用药情况健康评价 健康指导等 首次建档 重点人群 疾病控制对象的年度体检 包括上述记录之外 如医院接诊记录 会诊记录等 0 6岁儿童 孕产妇 老年人等人群的健康管理 中医指导记录 慢性病和重性精神疾病患者等人群的登记表 随访表等健康管理记录 一般人群 首次建档 重点人群 按人群健康档案分类 5 6 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 图 卡4 10 6岁儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43 6岁儿童健康检查记录表4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表 4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 按内容健康档案分类 6 居民健康档案 纸质 电子 记录在纸质材料上的各项卫生服务记录的总和 EHR即电子化的健康档案 是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库 该信息资源库以计算机可处理的形式存在 并且能够安全的存储和传输 各级授权用户均可访问 载体 载体 按载体健康档案分类 7 社区居民健康档案 个人 家庭 社区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 疾病动态 预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户调查 现场调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 按范围健康档案分类 8 城乡居民健康档案管理服务规范 个人档案 个人基本信息 姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 主要健康问题 健康体检 一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 重点人群管理记录 儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重等各类重点人群的健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 接诊记录 会诊记录等 2020 3 24 9 家庭健康档案 10 1 社区基本资料社区地理及环境情况社区产业及经济现状社区组织现状社区动员潜力2 社区人口学资料社区人口年龄性别构成社区居民文化构成社区居民婚姻构成 社区健康档案主要内容 11 3 社区居民健康状况社区疾病谱社区重点疾病情况社区死因谱社区居民主要健康问题与健康相关的其它因素4 基本情况小结社区主要问题小结干预计划与措施干预效果评价 12 2为什么建 13 转变观念 观念决定一切 思路决定出路 心态决定命运 态度决定行为 细节决定成败 立场决定市场 素质决定质量 服务决定效益 学习成就未来 知识创造财富 三个和尚卖梳子的故事 14 15 中国城乡居民健康状况新老传染病问题仍然严峻慢病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童健康的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快医保覆盖面增加 就诊激增卫生费用持续增长 15 3给谁建 16 17 18 19 2020 3 24 19 20 2020 3 24 20 给谁建 从长远来看 全体居民都应该建立健康档案 目前基层医疗机构能力有限 信息系统尚不健全在居民自愿的前提下 为辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民建立健康档案 优先为三大类人群建档 重点管理人群 老 弱 病 残 孕 重点疾病人群 高 糖 精 传接受服务人群 就诊 咨询 体检 指导 21 4谁来建 22 根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单 同时为服务对象填写并发放 居民健康档案信息卡 门诊医生 住院医生 家庭病床医生 儿童保健医生 孕产妇保健医生 公共卫生医生及其他相关医护人员 在门诊 住院 家庭病床 入户医疗服务 儿童保健 孕产妇保健 计划免疫接种 健康教育 疾病筛查 健康体检等不同服务中进行 居民健康档案工作模式 工作内容 建档主体 信息采集环节 城市社区建档与医保医疗 预防接种 年度体检 疾病筛查结合农村地区建档要与新型农村合作医疗工作相结合 23 5建什么 24 健康评价健康指导 住院治疗情况主要用药情况 居民健康档案的建立 填写健康体检表 询问个人一般情况 询问个人健康史 包括姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 工作单位 联系电话 联系人姓名与电话 以及户籍类型 血型 文化程度 职业 婚姻状况 医疗费用支付方式等 包括药物过敏史 暴露史 既往史 家族史 遗传病残疾情况 生活环境等 生活方式现存健康问题 一般状况 查体 脏器功能 辅助检查 中医体质辨识 填写个人基本信息表 25 填写重点人群健康管理记录表 填写封面 随访表 图 卡 接诊记录 会诊记录 转诊记录 其它医疗卫生服务记录表 填写居民信息卡 其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单 26 个人基本信息表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 个人基本信息表姓名 编号 记录居民相对不变基本的信息 只需填写前面编号后8位编码 后续其他表格类似 27 个人基本信息表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 28 个人基本信息表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 接上表 29 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表姓名 编号 下接续表 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 30 健康体检表 接上表 2020 3 24 下接续表 城乡居民健康档案管理服务规范 31 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 体育锻炼主动锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 填最常采用的具体锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟跳过后两个2已戒烟3吸烟 平均支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 日饮酒量 平均两换算为白酒 4两葡5两黄1瓶啤4两果酒 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 饮酒种类 生活方式 日吸烟量 饮酒情况 饮酒频率 1从不跳过后四个2偶尔3经常4每天 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒 戒酒年龄 岁 1是2否 1白酒2啤酒3红酒4黄酒 其他 职业病危害因素接触史 1无2有 具体职业从业时间年 毒物种类粉尘防护措施1无2有 放射物质防护措施1无2有 物理因素防护措施1无2有 化学物质防护措施1无2有 其他防护措施1无2有 下接续表 接上表 32 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 脏器功能 口腔 口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿 假牙 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 心脏 视力 左眼新对数视力表具体数值右眼 矫正视力 带眼镜 心率次 分钟心律 1齐2不齐3绝对不齐杂音 1无2有 听力 1听见2听不清或无法听见 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 查体 皮肤 1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 巩膜 1正常2黄染3充血4其他 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他淋巴数量部位等 肺 桶状胸 1否2是 呼吸音 1正常2异常 罗音 1无2干罗音3湿罗音4其他 33 健康体检表 2020 3 24 查体 腹部 压痛 1无2有 包块 1无2有 肝大 1无2有 脾大 1无2有 移动性浊音 1无2有 下肢水肿 1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他 乳腺 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 妇科 外阴 1未见异常2异常 阴道 1未见异常2异常 宫颈 1未见异常2异常 宫体 1未见异常2异常 附件 1未见异常2异常 其他 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 查体有选择性 34 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 辅助检查有选择性 35 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 选择性 36 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 6其他 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他 血管疾病 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 神经系统疾病 1未发现2有 其他系统疾病 1未发现2有 住院治疗情况 住院史 入 出院日期 原因 医疗机构名称 病案号 家庭病床史 建 撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号 曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 老年人年度体检不需填写 37 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 下接续表 接上表 老年人年度体检不需填 38 健康体检表 2020 3 24 城乡居民健康档案管理服务规范 接上表 填表说明1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 39 6怎么建 转变服务理念是根本 40 五句话完成档案封面和个人基本信息表的填写 您叫什么名字 住几号楼 有电话么 您哪年出生的 在哪上班 家里几口人 您是新农合还是城镇医保 您对什么东西过敏么 您身体都好么 血糖血压查过么 高么 职业 暴露史和医疗费用支付方式均为工作单位的同类项目 无须再问 家族史 遗传病史 残疾情况均为既往史的延伸项目 有既往史则延伸询问 无则不问 41 慢病随访 有没有定期来复查 目前的血压 血糖是多少 有没有坚持用药 用的什么药 什么剂量和用法 有无症状和反应 有没有坚持运动 目前的饮食情况如何 指导生活方式 药物调整 其他 应进行相应测血压 血糖 体重 心率等 42 档案调用 服务对象 服务地点 居民健康档案的使用 社区卫生中心社区卫生站 入户服务 日常复诊或随访者 年度复诊或周期性健康检查 持 居民健康档案信息卡 调取其健康档案 事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单 一般人群入户服务 社区重点管理