《队列研究》课件.ppt

三 队列研究Cohortstudy 队列原意是指古罗马军团中的一个分队 流行病学家加以借用 表示有共同经历或共同状态的一群人 例如一组出生队列有相同的出生年代 一组吸烟队列有共同的吸烟经历 一 基本原理将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组 追踪其各自的结局 比较不同亚组之间结局的差异 从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法 研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群人 根据是否暴露于所研究的病因或暴露程度而划分为不同组别 队列 随访观察不同组别结局 暴露组的率 未暴露组的率 则可认为暴露与疾病存在联系 可能是因果联系 二 基本概念 暴露 exposure 指接触过某种物质 具备某种特征或处于某种状态 队列 cohort 有共同经历或有共同暴露特征的一群人分为固定队列和动态队列危险因素 riskfactor 泛指能引起某特定不良结局 outcome 或使其发生的概率增加的因子 包括个人行为 生活方式 环境和遗传等多方面的因素 固定队列FixedCohort 研究开始 研究结束 出现结局 未出现结局 动态队列DynamicCohort 研究开始 研究结束 出现结局 失访 N 目标人群 代表性样本 Y E 时间顺序 暴露 结局 Y N 三 研究目的 检验病因假设 hypothesis 评价预防措施效果 effectofprevention 研究疾病的自然史 naturalhistoryofdisease 新药的上市后监测 不良反应监测 在药物流行病学中追踪观察服药组与未服药组某种疾病 即不良反应 的发生情况 以判断药物与不良反应之间的关联 举例沙立度胺与短肢畸形氧氟沙星 左氧氟沙星注射剂不良反应与合理性用药的前瞻性观察 四 研究类型 前瞻性队列研究 prospectivecohortstudy 历史性队列研究 historicalcohortstudy 双向性队列研究 ambispectivecohortstudy 时间顺序 过去 现在 将来 历史性队列 双向性队列 前瞻性队列 回顾性收集已有的历史资料 继续前瞻性收集资料 前瞻性收集资料 前瞻性队列研究ProspectiveCohortStudy 研究队列的确定是现在 concurrent 根据研究对象现在的暴露分组需要随访 follow up 结局在将来某时刻出现 优点 时间顺序增强了病因推断的可信度直接获得暴露与结局资料 结果可信能获得发病率 缺点 所需样本量大 花费大 时间长影响可行性 前瞻性队列研究应用条件 明确地检验假设 在病例对照研究的基础上 所研究疾病的发生率较高 一般不低于5 明确规定暴露因素和结局变量可靠的测量手段足够的观察人群和暴露情况能完成随访的人群足够的人 财 物力 例如对口服避孕药和使用其他避孕措施的两组育龄妇女进行随访 观察静脉血栓的发病率 历史性队列研究Historical Retrospective CohortStudy 根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组不需要随访 研究开始时结局已出现 优点 短期内完成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果省时 省力 出结果快 缺点 资料积累时未受到研究者的控制 内容上未必符合要求需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 根据已掌握的历史记录确定研究对象是否服药 并从历史资料中获得不良结局的发生情况 用药于不良反应结局虽然跨越时间很长 但资料搜集和分析可在短时期内完成 而且不存在伦理学问题 因此 回顾性队列研究适用于药物不良反应研究 五 队列研究的主要特点 观察法设立对照组由因到果 符合时间顺序确证暴露和结局因果关系 资料的基本整理模式率的计算效应估计 六 队列研究资料的整理和分析 资料的基本整理模式 暴露组发病率 a n1非暴露组发病率 c n0 表4 3队列研究资料归纳整理表 变化范围0 1适用条件样本大人口稳定整齐的资料报告时必须注明时间长短 累积发病率 cumulativeincidence 当观察人口比较稳定时 整个观察期内发病人数除以开始观察时的人口数 得到该观察期的累积发病率 CI 观察期内发病 或死亡 人数 观察开始时的人口数 率的计算 率的显著性检验 2检验是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系 效应的估计 评价暴露的效应 相对危险度归因危险度 相对危险度 RelativeRiskRR 意义E发病或死亡的危险是 的多少倍RR值暴露的效应暴露与结局关联强度 暴露组率 非暴露组率 意义吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10 7倍吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1 7倍 心血管疾病 170 32 1 7 1 10万人年 表4 5RR与关联强度 RR95 CI的下限 1 认为暴露与疾病呈 正关联 即暴露可增加发病的危险性 暴露因素是疾病的危险因素 RR95 CI的下限 1 认为暴露与疾病呈 负关联 即暴露可减少发病的危险性 暴露因素是保护因素 RR95 CI包括1 则表明暴露因素与疾病之间无统计学关联 归因危险度 AttributableRisk AR 意义E与 人群比较 所增加的疾病发生数量AR值暴露因素消除后所减少的疾病数量 c a 意义RR吸烟对肺癌的病因学意义较大AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大即公共卫生意义较大 表4 6RR与AR的区别 1 10万人年 归因危险度百分比AR 病因分值EF 意义暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比 RR 七 队列研究的优点与局限性优点 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率直接估计相对危险度符合时间顺序 验证病因的能力较强 证实病因联系获得一种暴露与多种结局的关系收集的资料完整可靠 不存在回忆偏倚可研究疾病的自然史 缺点 不适于发病率很低的疾病的病因研究易发生失访偏倚耗时 耗人力 物力 财力设计要求严密 资料的收集和分析难度较大随访过程中 已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度 选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚 八 队列研究中常见的偏倚及其控制 一 选择偏倚 研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异 而导致研究结果的偏倚 selectionbias 产生原因选择对象的方法不当最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全志愿者队列研究开始时未能发现早期病人等 预防为主 抽样方法正确 严格按规定标准选择对象 控制 二 失访偏倚losttofollow up 研究对象因迁移 外出 死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚 控制 设计选择便于随访的人群在计算的研究样本的基础上扩大10 实施加强对随访员的管理制定随访计划和监测措施期中分析整理资料对于有缺项或漏项的对象进行补查 三 信息偏倚informationbias 在获取暴露 结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 产生原因 疾病 暴露标准不明确检验仪器不精确 检验技术不熟询问技巧不佳记录错误 造假等 控制提高临床诊断技术 明确各项标准选择精确稳定的测量方法事前调准仪器严格实验操作规程同等对待每个研究对象培训调查员 提高技巧 统一标准 四 混杂偏倚confoundingbias 与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡 混淆了研究因素和结果间的真实联系 控制 设计阶段限制研究对象 匹配分析阶段分层分析 标准化或多因素分析 研究实例 氧氟沙星 左氧氟沙星注射剂不良反应与合理性用药的前瞻性观察 研究对象研究现场选择8家北京市药品不良反应 ADR 监测信息服务网入网医院 病例来源2000年10月至2001年5月间上述医院中使用氧氟沙星和左氧氟沙星注射剂的全部住院病人 剔除用药后由于与ADR无关的原因死亡或提前出院的病人 研究的内容 不良反应发生情况及影响因素 合理性用药 经济学评价研究方法采用多中心 前瞻性的调查 与定性调查相结合资料收集与评价研究的质量控制 主要研究结果 ADR症状及其发生率 主要研究结果 ADR症状及其发生率 ADR的处理与转归两组发生ADR的病例中分别有59 1 和51 4 停药 两组间差异无显著性 P 0 05 两组发生ADR的病例中分别有22 7 和52 4 用药处理ADR 两组间差异有显著性 P0 05 ADR影响因素 影响氧氟沙星ADR发生的因素有 用药天数和合并用药种类数影响左氧氟沙星ADR发生的因素有 用药合理性评价 ADR的经济学评价处理ADR的直接成本测算合理用药和不合理用药所致的ADR处理成本比较两药合理用药与ADR降低后的净成本比较 从卫生经济学上讲 由于药品价格较高和临床不合理用药 致使左氧氟沙星组抗菌药物成本高于氧氟沙星组 减少部分不合理用药因素就可能减轻较大的经济负担实行药品统一招标可以在一定程度上降低药品价格 从而减轻患者和社会的经济负担 左旋咪唑与脑炎综合征的队列研究 背景 20世纪70年代以来 全国各地出现一种病因未明的脑炎 散发性脑炎 临床资料显示 24 3 50 的患者在发病前1 2月进行驱蛔治疗 主要使用四咪唑或左旋咪唑 对123例脑炎的病例对照研究结果表明 病前服用咪唑类驱虫药与脑炎的发生有关 偶然的巧合 混杂因素作用 因果关系 1988年在温州地区开展农村劳动力人口驱蛔药左旋咪唑毒副作用的队列研究 研究对象 温州地区10个乡农村户籍劳动力人口 18 59岁 作为调查对象 共92346人 其中7个乡为普查普治区 自愿接受驱蛔治疗者每人分2次按相同方法服12片LMS 列为LMS暴露组 这些乡中未接受LMS治疗的劳动力人口成为内对照 此外 将毗邻未开展普查普治的5个乡劳动力人口作为外对照组 全部对照组均不接受LMS的治疗 但同样进行发病情况的跟踪观察 方法和进度与暴露组完全相同 左旋咪唑与脑炎综合征的队列研究 资料收集 3位神经专科医生在研究地区连续跟踪调查 每周一次 定期随访各级医疗部门 搜集可疑脑炎病例 一有发现 采用 散发性脑炎 的统一标准进行诊断 同时按照10 比例进行分层抽样调查 复核LMS确切服用人数 了解排蛔效果及近期副作用 从而减少暴露错分偏倚 左旋咪唑与脑炎综合征的队列研究 统计分析 计算各组脑炎发生率 对率的差异进行统计学检验 计算关