《非典型肺结核》PPT课件.ppt

病例讨论 福州肺科医院内三区钟爱虹 病史摘要 患者男性 44岁 因反复咳嗽 咳痰 发热 乏力4个月 于2005年4月29日入院 患者于入院前4个月出现咳嗽 咳痰 发热 体温最高达40 50C 伴有畏冷 寒战 乏力 无头痛 头晕 呕吐 无胸痛 咯血 无皮肤粘膜出血 无腹痛 腹胀 病史摘要 就诊于龙岩市第一医院 行纤支镜 肠镜 双肺CT平扫 骨髓象等检查 考虑为 肺炎 骨髓增生异常综合征 予抗感染 升白细胞 对症等治疗40多天 病情无好转 仍有咳嗽 咳痰 高热 乏力 病史摘要 2005年4月7日转诊省级一家医院血液科 予查骨髓象 胸部CT 全腹B超 病毒抗体等检查 末明确病因 并予 特美汀 丁胺卡那 舒普深 亚新比妥 大扶康 斯皮仁诺 泰能 万迅 等抗感染 升白细胞 对症等治疗 发热等症状末见好转 后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结 经行淋巴结活检 病理示淋巴结结核伴干酪样坏死 故请我院会诊 于2005年4月29目转诊我院 体格检查 入院查体 T38 90C R23次 分 神清 贫血面容 恶液质外观 巩膜无黄染 反应迟钝 口唇 四肢末梢紫绀 全身散在对称性皮疹 颈稍强直 双肺呼吸音减弱 可闻及散在干湿性罗音 HR88次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛 反跳痛 移动性浊音可疑阳性 双下肢轻度浮肿 神经系统检查无异常发现 辅助检查 05 04 14风疹病毒IgG阳性 风疹病毒IgM阴性 巨细胞病毒IgG阳性 弓形虫阳性 弓形虫IgM阴性 05 04 29己肝两对半 小三阳 05 05 05血TB Ab阳性 05 05 05左胸水涂片末查见瘤细胞 05 05 05右胸水涂片查见少量异型细胞05 05 05血IgE127 4ng ml CEA0 7ng ml 铁蛋白623 4ng ml 辅助检查 2005 4 29血常规 WBC0 40 109 L RBC1 80 1012 L Hb57g L PLT99 109 L NEUT 109 L SR78mm h 2005 5 2血常规 WBC0 40 109 L RBC2 27 1012 L Hb71g L PLT111 109 L NEUT 109 L SR26mm h 2005 5 6血常规 WBC0 40 109 L RBC3 02 1012 L Hb92g L PLT116 109 L NEUT 109 L SR50mm h 2005 5 9血常规 WBC0 25 109 L RBC2 21 1012 L Hb68g L PLT80 109 L NEUT 0 08 109 L SR107mm h 辅助检查 2005 4 29肝肾功能电解质 总胆 30 28umol L 直胆 7 95umol L 间胆 22 33umol L GPT40U L GOT27U L GGT31U L 白蛋白 31 6g L 球蛋白 14 7g L 尿素氮肌酐正常 钾离子 2 61mmol L钠离子 127 3mmol L氯离子 93mmol L离子钙1 13mmol L 2005 5 5血生化 总胆8 10umol L 直胆3 05umol L 间胆5 05umol L GPT18U L GOT12U L GGT33U L 白蛋白 33 2g L 球蛋白 18 8g L 尿素氮肌酐正常 总胆固醇 2 25mmol L 高密度脂蛋白 0 24mmol L 低密度脂蛋白1 50mmol L 载脂蛋白A 0 58g L 载脂蛋白B 0 58g L 钾离子 3 38mmol L 钠离子138mmol L 氯离子100mmol L 离子钙1 12mmol L 辅助检查 05 04 29T淋巴细胞亚群 CD356 0 CD433 0 CD837 5 CD1622 0 CD5719 6 05 04 29血气 PH7 520 PO247mmHg PCO229 2mmHg SO288 辅助检查 2005 04 19痰培养 光滑假丝酵母2005 04 21痰培养 念珠菌生长2005 4 29血培养致病菌 无细菌生长2005 4 30右胸水培养致病菌 未检出致病菌05 04 29左胸水常规 黄 浊 碱性 李凡它 阴性 比重1 010 蛋白14g L 糖6 84mmol L 氯化物103mmol L 细胞数100X106 L LDH170u L 辅助检查 2005 04 11颅脑MRI检查 末见明显异常 2005 4 29EKG 1 肢联低电压2 右心室劳损 辅助检查 05 04 12骨髓象示 红系增生 粒系增生减低 05 05 10骨髓象示 红系增生 粒系增生减低 与05 04 12比较无明显改变 辅助检查 2005 4 29B超 双胸腔积液 左液性暗区59mm 右液性暗区76mm 心包少量积液 液性暗区6mm 肝实质回声增粗 胆囊结石 脾肿大 右肾囊肿 2005 5 5B超 双胸腔少量积液 左液性暗区10mm 右液性暗区14mm 心包少量积液 液性暗区4mm 辅助检查 05 05 05脑脊液 无色 清 白细胞35X106 L 小淋巴细胞95 葡萄糖2 30mol L 总蛋白630mg L 氯化物116 3mmol L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学 提示颅内感染 2005 02 21胸片 2005 03 10胸部CT 2005 03 10胸部CT 2005 03 30胸部CT 2005 04 14胸部CT 2005 04 14胸部CT 2005 04 28胸片 初步诊断 双肺阴影待查 肺结核 真菌 肺癌 右锁骨上淋巴结结核双胸腔积液 结核性 炎性 癌性 低蛋白血症 结核性脑膜炎 白细胞减少粒细胞缺乏症重度贫血低钠低氯低钾血症 型呼吸衰竭 呼吸性碱中毒药物性皮疹 处理措施 2005 04 29 05 05 08 INH EMB 丁胺卡那霉素抗结核 莫西沙星 氟康唑抗感染 抗真菌 甘露醇降颅压 地塞米松10mg减少结核中毒症状 抽胸水 纠正贫血 升白细胞 阿托莫兰 凯西莱保肝 补充白蛋白 电解质 对症 支持等处理 患者病情好转 抗痨 抗感染等治疗有效 无发热 处理措施 升白细胞 金磊赛强150ug日一皮下注射 因WBC0 40 109 L不升 5月6日改为300ug日一皮下注射 5月9日复查WBC0 25 109 L 5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升 抗痨治疗 5月5日因肝功正常 复查胸片病灶明显吸收 体温控制正常 5月6日加RFP0 3 PZA1 0qd抗痨 并予地塞米松减量为5mg治疗 2005 05 05胸片 病情恶化 2005 05 08夜里高热39 5 伴畏冷 寒战 咳少量黄痰 查体双肺可闻及少量湿啰音 辅助检查 05 05 12血气 PH7 462 PO264 9mmHg PCO229 9mmHg SO293 6 2005 5 9血常规 WBC0 25 109 L RBC2 21 1012 L Hb68g L PLT80 109 L NEUT 0 08 109 L SR107mm h 2005 5 12血常规 WBC0 45 109 L RBC2 01 1012 L Hb62g L PLT142 109 L NEUT 0 23 109 L SR132mm h 2005 5 16血常规 WBC1 17 109 L RBC1 90 1012 L Hb57g L PLT164 109 L NEUT 0 80 109 L SR105mm h 05 05 18痰涂片末查见瘤细胞 辅助检查 2005 5 20动态EKG 频发性室性早搏 心率变异性轻 中度异常 提示心脏交感神经兴奋 2005 5 19EKG 1 窦性心动过速2 室性早搏 有的呈三联律 病情恶化原因分析 RFP PZA加强抗痨后的类赫氏反应 激素减量过快的反应 粒缺病人感染未控制 还是合并深部真菌感染 病毒感染 抗痨不够强 结核恶化 还是结核中毒症状 其他 此次病情恶化与2005 4 28外片病灶恶化有否共同点 2005 05 16胸片 对应的治疗措施 2005 05 09因莫西沙星缺药 改为美罗培南0 5tid加强抗感染 加强的松30mgqd治疗 5月9日因皮肤黄染 查肝功异常 5月10日11日又予停用RFP PZA INH 仍反复发热 2005 05 13起停用氟康唑 美罗培南改用莫西沙星 阿莫西林 克拉维酸钾加强抗感染 抗痨后病情又见好转 5月16日后发热体温控制正常 5月17日地塞米松减量为2 5mg治疗 因肝功好转 加INH0 3静注加强抗痨 5月24日复查胸片病灶明显吸收 辅助检查 2005 5 9血生化 总胆 70 24umol L 直胆 35 22umol L 间胆 35 02umol L GPT24U L GOT13U L GGT 75U L 白蛋白35 9g L 球蛋白 19 9g L 尿素氮肌酐正常 总胆固醇 2 05mmol L 高密度脂蛋白 0 52mmol L 低密度脂蛋白 1 24mmol L 载脂蛋白A 0 88g L 载脂蛋白B 0 48g L 钾离子3 55mmol L 钠离子 125 5mmol L 氯离子 95 7mmol L 离子钙1 13mmol L 2005 5 16血生化 总胆15 16umol L 直胆3 63umol L 间胆11 53umol L GPT 51U L GOT26U L GGT 73U L 白蛋白 24 5g L 球蛋白 19 3g L 尿素氮肌酐正常 总胆固醇 2 17mmol L 高密度脂蛋白 0 19mmol L 低密度脂蛋白1 81mmol L 载脂蛋白A 0 50g L 载脂蛋白B0 61g L 钾离子 2 71mmol L 钠离子137 8mmol L 氯离子101 2mmol L 离子钙1 11mmol L 辅助检查 05 05 23复查血气 PH7 434 PO283 3mmHg PCO235 0mmHg SO296 5 05 05 26右胸水培养 结核分枝杆菌培养阳性 辅助检查 05 05 31复查脑脊液 无色 清 白细胞4X106 L 小淋巴细胞68 萄糖2 50mmol L 总蛋白230mg L 氯化物113 2mmol L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学 回顾分析病情恶化可能的原因 肺结核并感染未控制 激素减量过快的可能性大 RFP PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能 赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应 部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似 赫氏反应 的现象 而称为 类赫氏反应 类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月 青壮年 初治菌阳病人多见 易被误认为结核病真正恶化或诊断错误 常中断或改变治疗方案 国内文献报道发生率在0 1 3 4 治疗转归 6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌 对头孢噻肟敏感 对头孢他啶 SMZco耐药 6月22日改为头孢噻肟 舒巴坦抗感染 7月9日始又出现发热 6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌 但对头孢噻肟耐药 对头孢他啶 SMZco敏感 7月6日改为头孢他啶 SMZco抗感染 2005 7 28痰培养致病菌 未检出致病菌 以后病情好转 治疗转归 病人有小三阳 5月17日后予INH EMB AK 莫西沙星 阿莫西林 克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT 650U L GOT 590U L GGT 461U L 予阿拓莫兰 联苯双酯 甘利欣 舒肝宁 肌苷等保肝治疗后好转 辅助检查 05 06 03痰培养 结核分枝杆菌培养阳性 05 06 20脑脊液培养 结核分枝杆菌培养阴性 05 07 12脑脊液培养 结核分枝杆菌培养阴性 05 07 17痰培养 结核分枝杆菌培养阴性 辅助检查 2005 6 6痰培养致病菌 未检出致病菌2005 6 13痰培养致病菌 肺炎克雷伯氏菌2005 6 21痰培养致病菌 肺炎克雷伯氏菌2005 7 5痰培养致病菌 肺炎克雷伯氏菌2005 7 5痰培养致病菌 肺炎克雷伯氏菌2005 7 15痰培养致病菌 肺炎克雷伯氏菌2005 7 15血培养致病菌 无细菌生长2005 7 28痰培养致病菌 未检出致病菌 辅助检查 05 06 23复查骨髓象示 与05 05 10比较粒系增生明显 2005 7 12复查B超 双胸腔少量积液 左液性暗区4mm 右液性暗区5mm 心包少量积液 液性暗区4mm 肝实质回声增粗 胆囊多发结石 脾轻度肿大 2005 05 24胸片 出院诊断 浸润性肺结核双上中下涂 培 初治并感染结核性胸膜炎双下涂 培 初治结核性脑膜炎右锁骨上淋巴结结核白细胞减少粒细胞缺乏症重度贫血 型呼吸衰竭呼吸性碱中毒低钠低氯低钾血症低蛋白血症乙病毒携带者药物性皮疹胆囊结石