乳突手术并发症及处理.ppt

乳突手术并发症及处理听力重建方法与技巧 广东省人民医院耳鼻喉科蒙翠原 背景 乳突及耳内包含着精细结构 它们既可以中耳的慢性炎症所破坏 也可因外科手术过程损伤 有报道认两者的发病率相似的 乳突手术主要并发症 面神经的损伤 迷路的损伤 脑膜损伤 血管损伤 面神经的损伤 发生率 2 左右发生部位 鼓室段和乳突段 第二膝部是最易损伤的的部位 发生时间 开放乳突气房 清除肉芽组织和胆脂瘤基质发生原因 1 鼓室段面神经骨质缺损面神经的先天畸形 少见 多表现为外移 2 手术因素 面神经的损伤 发生原因 面神经定位不清 手术前准备不足 不恰当的手术暴露1 鼓室段面神经骨质缺损面神经的先天畸形 少见 多表现为外移 2 手术因素 面神经的损伤 如何避免面神经损伤 1 熟悉解剖2 有开阔的空间 良好的视野3 在手术的每个步骤 早确定最重要的神经标志 特别是在处理广泛的病变时 在手术过程中面神经不一定遇到 但必须不断寻找 面神经的损伤 如何避免面神经损伤 4 几个重要的解剖标志 齿突 匙突 侧窦和二腹肌嵴 茎乳孔 面神经的损伤 手术技巧 定位面神经后 水平使用电钻 钻头要大于面神经 切割钻热损伤小于金刚钻 面神经的损伤 处理 1 手术中发现损伤 术中立即处理 单纯面神经鞘膜的暴露 通常不需要任何处理 2 完全离断的病例 需进行移植 用耳大神经和腓肠神经进行移植 长度应长于缺损的神经的长度 以便术后无张力 3 在乳突 鼓室段 移植不需缝合 骨管起支架作用 可纤维蛋白胶固定断端 面神经的损伤 处理 4 手术后发现 暂时性的麻痹 局麻手术刺激 由于水肿和炎症反应 热损伤 保守治疗 可的松5 外科医生能保证神经的完整 重开放手术可以延迟 特别是5天后的电刺激仍存在 如果麻痹仍存在 需尽快计划进行手术 由有经验的医生进行 迷路的损伤 半规管或耳蜗镫骨及底板的损伤 导致眩晕 全聋医源性损伤外半规管和面神经常伴随发生 迷路的损伤 损伤原因 电钻开放乳突时损伤操作中损伤镫骨 迷路的损伤 小的迷路瘘管在手术前可没有症状和体征庆幸的是外半规管或其他管腔的开放不一定导致耳聋 眩晕 迷路的损伤 处理 避免在骨缺损的周围使用吸引 避免吸走外淋巴缺损处必须用筋膜和骨粉覆盖 以保护膜迷路 手术后使用可的松和广普抗菌素 降低发生化学性和细菌性迷路炎的危险 感染耳发生迷路炎和颅内并发症的机会较高 应注意脑科观察前庭开放的处理与上相同 迷路的损伤 耳蜗的损伤通常在卵圆窗水平 清除瘘管表面的胆脂瘤基质和肉芽组织导致底板骨折和移位 处理 避免在骨缺损的周围使用吸引 底板骨折 无移位 保持底板在原位 用筋膜保护 听骨链重建 二期进行 大块骨折 清除骨板 筋膜封闭卵圆窗 迷路的损伤 处理 眩晕 平衡失蘅 如果不能自行缓解 且无听力者 行迷路切除或前庭神经切断术 电钻接触听骨链 使术后骨导下降 伴耳鸣 最常见 砧骨短脚和锤骨短突 导致高频听力下降 4 8KHz 部分可术后恢复 迷路的损伤 手术注意事项 要有颞骨的三维解剖知识早检查和处理听骨链 气化好的乳突 半规管易于辨认 气化差的难以辨认降低耳蜗损伤的危险 离断砧蹬关节 镫骨及底板的操作必须与底板的长轴平行 从后到前 保持镫骨肌腱的完整和听骨链的稳定性 5 在处理鼓室硬化灶时 亦应注意 脑膜损伤 手术中可导致脑膜撕裂原因 用切削钻处理已经很薄的脑板注意 后颅窝的脑膜损伤较中颅窝更为危险 后颅窝脑膜损伤易出现脑脊液漏 难处理 脑膜损伤 处理发现脑膜撕裂应立即缝合 中颅窝小孔 直接或颞肌筋膜缝合后颅窝 筋膜或肌肉缝合 严重的并发症需用腹部脂肪或转颞肌瓣封闭乳突腔 脑膜损伤 术后卧床休息 30度 降低静脉压 广谱抗菌素 术中不知道的损伤 术后可致严重的并发症 脑膜炎 发热 头痛 颈硬 呕吐 引流 神经外科处理 怀疑有CSF者 实验室检查 2 转铁蛋白少量者可自行愈合 保守治疗失败者 再手术修补 血管损伤 主要是静脉系统乙状窦岩上窦颈内动脉 乙状 血管损伤 处理 小损伤 骨蜡 双级电凝 可吸收纤维蛋白 及大块棉粒压迫 及新型外科填塞材料 大损伤手指压迫止血 窦内填塞有形成血栓的危险 应使用单个大块的材料 行窦外填塞 血管损伤 气栓 很少遇到 良性的颅内高压 脱水 利尿 血管损伤 岩上窦出血处理 双极电凝 或填塞 如伴有脑膜损伤需小心处理 血管损伤 颈静脉球损伤少见 颈静脉球有较大的解剖变异 颈静脉球高位 7 突入鼓室者有骨缺损 在鼓膜修补术翻外耳道皮瓣时均可出现 处理 填塞 皮瓣复位 止血海绵 血管损伤 颈内动脉损伤少见 但危及生命 与咽鼓管之间 1 骨质缺损少 双级电凝 阻断血流 缝合 难 多 耳咽管及鼓室填塞 鼻咽填塞 听骨链重建 材料 有人体听骨和异质 合成材料 听骨 人体听骨有自体和异体两类 理想的听骨修复物应具备耐用 生物相容和容易操纵控制的性质 异质听骨材料已有了多种材料 计有plastipore propalast 陶瓷 ceramics 特氟龙 teflon 聚乙烯 polyethylene 和羟基磷灰石 hydroxylapatite 羟基磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相贴 中间不需要夹软骨 羟基磷灰石听骨修复物从鼓膜突出脱落发生率为16 比较菲薄的鼓膜还是应在它们中间夹一层筋膜 或骨膜 软鼓膜 为宜 以增强鼓膜 使鼓膜能耐受修复物长期的磨损 防听骨脱出的方法 在人工听骨的表面放置软骨薄片 人体听骨 最常用的人体听骨是砧骨 以 搭桥 方式重建听骨链