乳房疾病2012223.ppt

乳腺癌 乳房疾病 掌握 乳腺癌的临床表现及诊断 乳腺癌的转移途径 术式选择 熟悉 乳腺癌的病理分型 认识不同病程分型与预后的相关性 乳腺囊性增生病的特点 其与乳腺癌的区别 了解 急性乳腺炎 乳腺肿瘤的诊断与处理 解剖生理概要 乳腺是许多内分泌激素的靶器官 其生理活动受垂体前叶 卵巢及肾上腺皮质的激素影响哺乳期 乳腺又处于相对静止状态育龄期 在月经周期的不同阶段 乳腺的生理状态受激素的影响呈周期性变化绝经后 腺体渐萎缩 为脂肪组织代替 乳房生理概要 乳房淋巴引流 1 腋下组 包括乳腺外侧组 中央组 肩胛下组及腋静脉淋巴结 2 腋中组 包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结 3 腋上组 包括胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 腋区淋巴结清扫以此分组为依据 乳房检查方法 1 视诊2 触诊3 活组织病理检查4 影像学检查 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染多见于产后哺乳的妇女 尤以初产妇为多 并于产后3 4周多发 第二节急性乳腺炎 除产后机体抵抗力下降外 还有以下原因 乳汁淤积乳汁是理想的培养基 一旦淤积有利于已入侵的细菌繁殖细菌的入侵乳头破损或皲裂 使细菌沿淋巴管入侵 也可以直接侵入乳管 上至腺小叶而致感染 病因 乳房疼痛 局部红肿 发热可有寒战 高热 脉搏加快 患侧淋巴结肿大 压痛 白细胞明显升高等应用抗生素治疗后 局部症状可被掩盖初起呈蜂窝织炎样表现 数天后可形成脓肿 可单房性或多房性脓肿 亦并外破溃 也有向深部穿至乳腺与胸肌间之疏松组织中 形成乳腺后脓肿严重者导致脓毒血症 临床表现 非手术疗法适用于脓肿形成之前患侧乳腺停止授乳 用吸乳器吸出或用手轻挤排空乳汁使用抗生素和止痛剂局部作超短波等对症理疗局部皮肤水肿明显者 中草药或30 硫酸镁湿敷必要时可用乳罩固定托起患侧乳腺 以利于排乳引流 治疗 原则是消除感染 排空乳汁 脓肿一旦形成 必须手术引流 在脓肿波动感最明显处作切口按乳管走向作放射状切口 乳腺后脓肿则沿乳腺下缘作弧形切口 乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口 至皮下止 目的是防止损伤乳管发生乳瘘要够大 便于术中手指能分开脓腔间隙 以利引流术后放置引流物 每天更换敷料术后长时间的乳瘘 应用药物终止乳汁分泌 如肌注苯甲酸雌二醇 每次2mg 1次 d 口服己烯雌酚1 2mg 3次 d 直至乳汁停止分泌为止 手术疗法 注意 乳房脓肿的切口 关键措施是避免乳汁淤积 保持乳头清洁并防止损伤妊娠晚期开始就每天用温水清洗乳头乳头内陷者经常牵拉乳头使之矫正定时哺乳 每次哺乳后挤净或用吸乳器吸净乳汁 不直接吸吮乳头一旦乳头有破损或皲裂 应及时治疗 养成不让婴儿含乳头睡眠的习惯 如何预防 本病又称为慢性囊性乳腺病尤其多见于中年妇女 是乳腺实质的良性增生 第三节乳腺囊性增生病 是一种内分泌障碍性增生病 与卵巢功能失调有关发病机制是雌激素分泌过多而黄体素分泌减少乳管广泛地囊样扩张 形成广泛的大小不等的囊肿其周边有不同程度的纤维组织增生 病因及病理 乳腺单纯性囊肿X线影像 乳腺多发性肿块 可局限于单侧乳腺 也可波及双侧肿块散在 圆形 质地韧而不硬 与周边组织界限不清 与皮肤和基底组织无粘着 腋窝淋巴结不肿大乳房周期性疼痛 月经前及月经期发生或加重 经后减轻或消失少数病人有乳头溢出棕色甚至血性液体 病程较长 可达数年 临床表现 以非手术及对症治疗为主减轻疼痛可口服5 碘化钾5ml Tid维生素E50mg Tid中成药如逍遥丸散 小金丹等可减轻症状月经期后肿块变软 缩小或消退者 可继续观察和中药治疗对一些局部病变严重 有乳癌家族史者 应作密切的临床随访 如活检病理检查有上皮细胞显著增生者 考虑行单纯乳房切除 如行肿块切除应作快速病理检查 证实癌变者 按乳癌处理 治疗 是较为常见的乳腺良性肿瘤多见于20 25岁妇女 体内雌激素水平过高与之相关月经来潮前或绝经后极少发病 一 乳腺纤维腺瘤 第四节乳腺肿瘤 单发 圆形或椭圆形的乳腺肿块 表面光滑 质地较硬 不与邻近组织粘连 不伴有腋窝淋巴结肿大 肿物增长慢在妊娠期 哺乳期可因雌激素水平增高 剌激其迅速生长鉴于其有恶变可能 应尽早手术 并作病理检查 明确病变性质 临床表现及治疗 乳腺纤维瘤的X摄像片 多见于40 50岁中年妇女绝大多数 75 病变发生于乳晕下扩张的乳管内 壶腹部 乳头状瘤一般较小 突入管腔 富含薄壁血管 故容易引起出血 二 乳管内乳头状瘤 乳头血性溢液常为首发症状一旦瘤体或血块堵塞导管 可引起疼痛因为瘤体较小 体表较难触到对有乳头溢液 乳晕下触到小结节 多可确诊有条件作乳腺导管纤维镜检或乳腺导管造影 有助于诊断 临床表现 导管内乳头状瘤的X线影像 乳腺导管造影 属良性肿瘤 但有恶变可能 应尽早手术对不能触到结节者 应循序轻压乳晕周围 根据乳头排血开口 找到患病乳管 插入细探针 沿探针切开乳管 找到肿瘤 连同邻近组织一起切除必要时可作单纯乳腺切除术若病理证实有恶变 则按乳癌手术 治疗 三 乳腺癌 已成为妇女肿瘤首位常见病临床上以中年 45岁 55岁 最多病因与性激素紊乱有关 高危因素 月经 初潮 13岁 绝经 55岁未婚 未育或未哺乳者发病率较高生育年龄 第一胎 35岁 40岁未孕哺乳 哺乳时间长短和发病率呈负相关产次 产次和发病率呈负相关家族史 3 8倍于正常人群5 10 乳腺癌与BRAC 1 BRAC 2基因突变有关其他 肥胖 高脂饮食 电离辐射 药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系 病理类型 非浸润性癌小叶原位癌 癌细胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜导管内癌 癌细胞未突破导管壁基底膜早期浸润癌早期浸润性原位癌 癌细胞突破末梢腺管或腺泡基底膜 向间质浸润 但未超出小叶范围早期浸润性导管癌 癌细胞已经突破导管壁基底膜 开始向间质浸润 浸润性特殊癌包括乳头状癌 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 单纯癌 髓样癌 腺癌 此类型占乳癌的多数 分化程度低 预后差 病例类型 转移途径 直接浸润 皮肤 胸筋膜和胸肌血液转移 最常见的远处转移为肺 骨 肝 在骨转移中 则依次为椎骨 骨盆和股骨 好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征 是治疗失败的主要原因 淋巴转移 腋窝淋巴结转移60 其原发灶大多 80 在乳房的外侧象限 胸骨旁淋巴结转移30 35 其原发灶大多 70 在乳房内侧象限 酒窝征 侵犯Cooper韧带使之收缩 使皮肤凹陷 乳头内陷 深部的癌肿侵犯乳管 牵拉乳头回缩 桔皮样 改变 癌肿阻滞皮内和皮下淋巴管 固定 癌肿侵犯胸壁和胸肌 可使之固定 早期为乳腺的无痛性肿块 质硬 边界不清 表面不光滑 活动度欠佳 增长较快 特征性表现 临床表现 卫星状结节 癌肿周围转移形成小结节 溃疡形成 晚期可因癌肿溃烂形成有恶臭 出血的癌性溃疡 部分晚期病人由于腋窝主要淋巴管被癌细胞堵塞 出现患侧上肢水肿 此时转移的淋巴结已由散在 可活动的变为融合 质硬 不能活动的肿块 锁骨上出现肿大变硬的淋巴结时 癌肿多已侵入血液 并可发生远处转移 如肺转移有咳嗽 咯血 肝转移有肝肿大 黄疸 骨转移有局部疼痛 甚至是病理性骨折 临床表现 特殊临床表现 1 炎性乳癌 患者多数较年轻 于妊娠期或哺乳期起病 癌肿发展很快 呈现整个乳腺红肿热痛的炎症表现 伴有腋窝淋巴结肿大 其恶性程度高 2 乳头湿疹样癌 Paget病 起源于乳头区大乳管内 再侵至乳头 乳头初起有痒或灼热痛感 渐为湿疹样变 诊断及鉴别诊断 根据临床表现和体检 配合乳房钼靶摄片等检查可初步诊断 病理检查可确诊 临床分期 TNM分期 Tis 原位癌 限于乳头的Paget病及非浸润性癌T1 肿瘤直径 2cmT2 肿瘤直径 2cm 5cmT3 肿瘤直径 5cmT4 肿瘤大小不计 侵及皮肤或胸壁 前锯肌 肋间肌 肋骨 N0 同侧腋窝无肿大淋巴结N1 同侧腋窝有活动的肿大淋巴结N2 同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块 或与邻近组织粘连N3 同侧胸骨旁淋巴结有转移M0 无远处转移M1 有远处转移 包括同侧锁骨上淋巴结转移 0期 TisN0M0I期 T1N0M0 期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0 期 T3N1M0 T0 3N2M0 T4任何NM0 任何TN3M0 期 任何TNM1 乳腺肿物的鉴别要点 乳头溢液 棕黄色尤其是双侧者 多为乳房囊性增生病或导管扩张症棕褐色多为血液被阻于乳管内未能及时排出 如有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病黄色或黄绿色常是乳腺囊性增生病 偶而也见于乳癌乳白色常见于哺乳后 浆液性无色液见于正常月经期 早期妊娠或乳房囊性增生病鲜红血性多见于导管内乳头状瘤 乳腺癌乳头溢液的细胞学检查对于诊断癌肿的敏感性只有40 左右 导管造影可以显示由于乳管内乳头状瘤或恶性肿瘤所造成的导管内充盈缺损 敏感率为60 乳腺肿物的鉴别要点 乳头溢液 超声波检查 5分浸润性导管癌 5分浸润性小叶癌 弹性成像硬度 5分 手术治疗化学药物治疗内分泌治疗放射治疗生物治疗 5 生物治疗分子靶向治疗药物曲妥珠单抗 对HER2过度表达的乳癌病人有一定的疗效 治疗 4 放射治疗对I期病例根治术后无必要放疗 对II期病例有降低局部复发率的疗效 适应证为 病理报告腋中或腋上组淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴总数1 2以上或有4个以上淋巴结阳性者 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者 原位病变位于乳腺中央或内侧而作根治术者 化学药物治疗浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率 乳癌是实体癌中应用化疗最有效的肿瘤之一 化疗可选择术前 中 后进行 化疗常用的药物有环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 长春新碱类 阿霉素 紫杉醇等 联合用药较单一用药更为有效 常用的有CMF 环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 和CAF 环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶 方案 3 内分泌治疗1 对ER 应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用 常用三苯氧胺 10mgbid 服用3 5年 可降低术后复发和转移2 绝经患者可服用芳香化酶抑制剂 常用阿诺新40mgqd 1 手术治疗 单纯全乳房切除术切除整个乳腺 包括腋尾部及胸大肌筋膜 该术式只适用于原位癌 微小癌及年老体弱不适宜作根治术者 保留乳腺的乳癌根治术手术要求是切除完整的肿瘤及腋窝淋巴结清扫 肿瘤切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织 确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润 术后必须辅以放疗化疗 1 手术治疗乳腺癌根治术手术范围包括切除整个乳房 胸大肌 胸小肌 腋窝及锁骨下淋巴结及脂肪组织乳癌扩大根治术是在根治术基础上切除第2 4肋软骨 肋间肌 胸廓内血管及周围淋巴及脂肪组织乳腺癌改良根治术一是保留胸大肌 切除胸小肌二是保留胸大 小肌前者淋巴结清除范围与根治术相仿 后者不能清除乳上组淋巴结 手术前 手术后 术后随访 手术前 手术中 前哨淋巴结 吸脂后的腋窝呈蜘蛛网结构 淋巴结包裹或悬吊其中 手术后 手术中 清扫Rotter淋巴结箭头 胸小肌 静脉 胸长神经 胸背神经和肩胛下血管清晰可见 清扫 组淋巴结后 清扫锁骨下脂肪淋巴结组织 术后随访 手术中 手术后 术后随访 外形观察 双侧正常乳房的大小 位置和外形对称 肿瘤侵犯Cooper韧带 使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷 酒窝征 观察皮肤凹陷时取坐位 双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显 乳头 正常乳房的乳头双侧对称 其方向指向前方并略向外下 非哺乳期乳头糜烂脱屑 乳晕周围湿疹 考虑湿疹样癌 Paget病 乳房皮肤 有无红 肿 热 痛 广泛发红 充血水肿警惕炎性乳癌 癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞 可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现 桔皮样 改变 乳房检查