《颅脑创伤诊疗指南》PPT课件.ppt

颅脑创伤诊疗指南和操作规范 余华平 本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作规范做一个比较全面的介绍 旨在更好的指导临床的诊断和治疗 首先介绍颅脑创伤的分级 其后是主要内容 包括六个方面 一 颅脑创伤的急诊治疗原则二 颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则三 颅脑创伤的围手术期处理原则四 颅脑创伤手术操作规范五 颅脑创伤的预后六 颅脑创伤风险评价 一 颅脑创伤的分级 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分 Glasgow GGS昏迷评分 所有颅脑外伤的病人在处理的时候 都要参考此评分 并在病例上有详细的记录 此评分具体内容分三个方面 病人的睁眼反应 语音反应和运动反应 这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分 评分最低是3分 最高是15分 分数越高 说明病人的相对病情越轻 Glasgow GGS昏迷评分 分值睁眼反应语言反应运动反应6能按吩咐完成动作5能正确对答刺痛时能定位4能自行睁眼对话不正确 胡言乱语刺痛逃避3呼之能睁眼词语不清刺痛屈曲2刺激能睁眼仅能发音刺痛过伸1不能睁眼不能发音不动 问题 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分 Glasgow GGS昏迷评分 评分具体内容一般不包括病人的 A 闭眼反应B 睁眼反应C 语音反应D 运动反应 解析 Glasgow GCS 昏迷评分 国际通用的评价标准 13 15分为轻型 9 12分为中型 3 8分为重型 解析 美国TCDB中GCS评分与病人预后 此是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析 此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低 相应的死亡率就越高 图表中红色代表死亡率 绿色表示病人恢复比例 如果格拉斯哥昏迷指数是3分 即病人既不能睁眼 也不能活动 说话 其死亡率在70 到80 二 颅脑损伤急诊救治原则 一 危重昏迷病人抢救及转运遇到危重的昏迷病人 一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心 如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克 第一步是抗休克治疗 即保持生命体征包括血压 呼吸 脉搏的平稳 如果有头皮外伤出血 应该先做止血包扎再转送 因为即使是单纯的头皮损伤 若不包扎 也可能由于大出血而造成失血过多而休克 一定保持呼吸道通畅 必要时就地气管插管 一 危重昏迷病人抢救及转运 对于危重病人 在转运过程中要随时动态监测心跳 呼吸 脉搏 血氧等指标 车祸伤 坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者 搬运时要小心并按常规佩戴颈托 否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫 后果严重 应尽量避免 二 急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范 第一 监测生命体征 观察意识状态 病人是否清醒与其预后有相当大关系 相对说清醒的病人症状比较轻 昏迷的病人比较重 需要优先处理 第二 询问病情 确定GCS评分及分型 需向病人本人 如昏迷向随行人员 救护车医护人员询问受伤情况 根据格拉斯哥昏迷指数 做出准确评分 确定病人轻 中 重类型 二 急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 第三 全身系统检查 确定有无多发伤 复合伤 如车祸或坠落伤 一定考虑有无合并肋骨骨折 血气胸等 第四 及时行头颅CT检查 此对判断病人有无颅内出血 颅骨骨折很重要 二 急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊救治原则第一 是抢救生命 第二 解除脑疝 对于脑外伤者要降低颅内压 因为颅内压持续增高容易导致脑疝 最后危急病人生命 要及早解除脑疝对于脑组织的压迫 第三 重视复合伤的治疗 不能单考虑头部情况 三 各种类型的急诊手术 此是神经外科的基础 神经外科最主要的工作是脑和脊髓的手术 脑外伤的手术是各种手术的基础 也是广大基层医院最主要的工作 手术主要包括以下基本类型 第一是头皮清创缝合手术 第二是颅骨骨折手术 第三是开颅血肿清除术 颅内血肿包括硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 或脑干的血肿 第四 血肿钻孔引流术 针对液化的慢性硬膜下血肿 第五 去骨瓣减压术 针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命 三 颅脑创伤诊断和治疗原则 颅脑损伤从外到内包括头皮损伤 颅骨骨折和脑损伤 脑损伤又分为脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤 脑震荡比较轻 慢性硬膜下血肿 MRI 一 头皮损伤 头皮损伤也有具体分型 单纯的头皮血肿 头皮表面没有明显的伤口 大多情况下不需处理 但是对于儿童的比较大的皮下血肿 或者血肿长时间没有吸收 造成局部张力 病人有严重的头痛症状 必要时可以做穿刺 引流血肿 一 头皮损伤 头皮裂伤需要做清创缝合 如果头皮裂伤见于车祸 坠落伤或暴力损伤 要注意伤口感染问题 清创时不要遗留异物 大面积的头皮撕脱伤 不能在急诊做单纯的清创缝合 需到手术室 如果面积非常大 需要到有整形外科手术条件的医院 另做一些头皮血管的吻合等 另外要注意常规注射破伤风毒素 24小时内肌肉注射 1500U 二 颅骨骨折 颅骨骨折也有不同的类型 单纯的线状骨折大多情况下是不需要外科处理的 颅底骨折有一些特殊的症状和体征 前颅洼底的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏 或熊猫眼 中颅洼底的骨折 可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏 大多数情况骨折可自然愈合 但是如果脑脊液漏长时间不能停止 便需要外科处理 急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人 三维重建的颅骨凹陷骨折的图像 可以明显看到骨折信号 三围重建 凹陷骨折的手术指征 骨折凹陷超过1厘米 局部脑组织受压骨折位于重要功能区碎骨片刺入脑内 造成瘫痪 失语等症状 或后期可能诱发癫痫静脉窦上的凹陷骨折 急诊手术应极慎重 因为手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血 特别是在急诊或基层医院不具备止血或输血条件 后果是很严重的 骨折片压迫静脉窦造成回流受阻 会导致病人后期的脑水肿 颅压增高 应经过充分的准备后手术 凹陷骨折的手术指征 开放性粉碎凹陷性骨折 需进行清创手术反之 对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉窦区有凹陷骨折 但无脑受压症状及回流障碍者可以考虑观察 不建议手术 枕叶凹陷性骨折 靠近静脉窦 枕叶凹陷性骨折 颅脑创伤位于枕叶 有凹陷骨折 但并不严重 靠近静脉窦 这种情况可暂不考虑急诊手术 如通过观察出现脑水肿 颅压高的症状 在充分准备的条件下再去考虑手术 前颅洼底的颅底骨折 前颅洼底的颅底骨折 该病人是前颅洼底的颅底骨折 左上角的CT 显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号 这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到上颌窦的位置 而且由于颅底骨折压迫神经 造成她的眼球活动障碍 可以看到她的右侧眼球固定在内收位 提示她的外展神经受到损伤 三 脑损伤 脑损伤主要包括1 脑震荡2 脑挫裂伤3 脑干损伤4 各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤 脑震荡 脑震荡是一种比较轻型的脑损伤其诊断标准为 昏迷小于30分钟查体时无神经系统阳性体征CT无异常表现腰穿取脑脊液化验呈阴性 即无蛛网膜下腔出血等情况格拉斯哥评分在13到15分 属于轻型的颅脑损伤对这种病的治疗原则是对症治疗 卧床休息 不需要过多外科干预 脑挫裂伤 脑挫裂伤临床表现比较多变不同程度的意识障碍包括嗜睡 朦胧 烦燥和不同程度的昏迷各种定位症状如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤 病人会有一些精神症状如出血量很大 会出现生命体征的改变会有颅压增高的症状会诱发癫痫 脑挫裂伤 合并蛛网膜下腔出血 做腰穿会看到血性脑脊液头颅CT扫描能够明确诊断不强调一定要通过腰穿来诊断 因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第一 保持呼吸道通畅 昏迷时间比较长的病人建议做气管切开第二 重症监护 严密观察意识 瞳孔和各种生命体征的变化第三 动态头颅CT扫描 病人比较危重的情况下 生命体征有变化需随时复查头颅CT 因为往往病人原来没有明显的血肿 但在几个小时或者24小时 72小时之内出现持续的脑内血肿 通过及时的动态CT扫描 发现新的血肿或原来血肿的增大 需随时进行急诊手术 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第四 防治脑水肿 减低颅内压 或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成第五 外科手术治疗 用于难以控制的颅高压病人第六 药物治疗 止血 抗感染 能量合剂等第七 预防癫痫 严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则 第八 蛛网膜下腔出血的治疗第九 脑保护药物的应用十 控制高血糖 高热 维持酸碱平衡十一 防治肺部 消化道等并发症 因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡十二 全身营养支持十三 对昏迷时间比较长的病人 采取各种催醒方法 对后期遗留的功能障碍进行康复治疗 两种比较特殊的脑损伤 第一种就是弥漫性轴索损伤 在早期单纯CT扫描时往往发现不了表现是病人伤后立即昏迷 长时间不能苏醒通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤 两种比较特殊的脑损伤 第二种是下丘脑的损伤早期表现出意识障碍 往往合并体温异常 持续高热甚至尿崩症等 没有其他部位的明显出血或损伤症状这两种情况在临床上需注意 即病人来后 有受伤后原发昏迷 但无明确的血肿或者挫伤 脑干损伤 脑干损伤亦属于比较严重的类型临床表现为伤后持的昏迷 去皮质或去大脑强直状态生命体征改变 呼吸节律非常快 心率和血压异常 中枢性高热眼征 瞳孔大小不一 形态多变且不规则 眼球偏斜或眼球分离需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断 脑干损伤 脑干损伤部位不同 症状也不同中脑损伤表现为瞳孔多变 眼球固定 四肢肌张力增高桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭 如呼吸节律不规整 潮湿呼吸或呼吸停止 血压的搏动等 严重的脑干损伤的基本治疗原则是 保持呼吸道通畅呼吸机辅助治疗 即人工呼吸重症监护 严密观察意识 瞳孔及生命体征的变化药物治疗 止血 抗感染 能量合剂等全身支持疗法 预防各种并发症控制高热 维持酸碱平衡防治肺部 消化道等并发症控制感染 营养支持催醒及康复疗法 急性颅内血肿 颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型根据时间分类 小于3个小时为特急性血肿 3天以内是急性血肿 3天到3周为亚急性血肿 超过3周是慢性血肿按部位分类 从外到内为硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅洼血肿 多发血肿 后颅洼小脑或者脑干附近出血 处理起来会更特别一些 需单独提出来 急性颅内血肿 急性颅内血肿有其特殊的临床表现和诊断急性颅内血肿 最主要的是急性颅内压增高症状和体征 如头痛 呕吐 意识障碍 还有生命体征变化 呼吸减慢 脉搏减慢 血压升高 即Cushing反应需对血肿部位进行鉴别 特殊的部位有特殊的症状 如偏瘫 失语等如合并蛛网膜下腔出血 会有脑膜刺激症最好的诊断方法是头颅CT扫描 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿常见于老年病人 3周甚至几个月后才逐渐发病 且发病时不能够回忆起当时受伤的情况常见为头疼 呕吐或肢体乏力等通过CT扫描发现血肿后 可能回忆起头部外伤病史 急性颅内血肿手术治疗原则 其手术治疗原则是作为外科医生需要强调的其诊断主要依靠CT扫描 是否需要手术同样依靠CT扫描测量血肿体积手术指征 幕上的血肿 即大脑半球血肿 超过30毫升 颞部血肿大于20毫升 因为颞部肿胀或血肿压迫容易压迫大脑角引起脑疝 幕下血肿超过10毫升 因为它的容积比较小 且临近延髓 枕大孔 容易造成脑栓 急性颅内血肿手术治疗原则 还有一些参考指标 中线移位超过一个厘米 脑池受压 即脑干周围的环池消失 意识进行性下降 即一个清醒的病人逐渐意识变朦胧甚至昏迷血肿清除的原则 根据出血部位尽量清除血肿 同时保护正常脑组织不受损伤如手术中发现病人颅压很高 即使血肿清除后 脑组织也不会恢复好 需要同时考虑去骨瓣减压 慢性硬膜下血肿的治疗原则 对于慢性硬膜下血肿的治疗原则与上有所不同手术指征 CT扫描血肿大于30毫升 有中线移位手术不是开颅手术 而是钻孔手术对于特殊类型的慢性硬膜血肿 如做过手术 引流 但又复发 或距离出血时间比较长 已经血肿激化 形成包膜 分隔 需要考虑开颅手术 颅内血肿的两个特殊类型 迟发脑内血肿和创伤性脑室内出血迟发性脑内血肿指受伤后CT扫描没有出血 但在24小时 72小时复查时 在新的部位出现血肿 所以要强调动态CT扫描 及时发现并密切观察以决定是否需要治疗措施单纯创伤性脑室内出血同样需要动态观察 如脑室内出血量比较大 造成脑脊液循环障碍 需穿刺脑室外引流来缓解症状 如合并脑挫伤等 脑内血肿破入脑室 可以在手术清除脑内血肿同时清除这个脑室内的血管 开放性颅脑损伤 开放性颅脑损伤的一大类是火器伤 但由于中国实行比较严格的枪支管制 所以这部分的发病率不像西方国家特别是美国那么多 但也需注意 如遇到此种病人需知道处理原则火器伤分为非穿透伤和穿透伤 主要根据枪弹是否穿透颅骨和脑组织来分类非穿透伤包括单纯的头皮软组织损伤 与开放性颅骨骨折 即骨头被打碎 但没有进入脑如枪弹进入了颅内即穿透伤 又可以分为切线伤 盲管伤 贯通伤和反跳伤 不同类型颅脑火气伤或称枪弹伤 开放性颅脑损伤治疗原则 休克伤员给予抗休克治疗注意寻找是否有其他部位的枪弹伤 特别是胸腹部内脏 避免忽视内脏出血彻底清创 尽量将污染的坏死的脑组织清除其他治疗同一般的颅脑损伤 颅脑创伤的分级 国际通用的是格拉斯哥昏迷指数 在中国 中华医学会的神经外科分会也有轻 中 重型的分级标准以格拉斯哥昏迷指数为标准 13到15分是轻型的 9到12分是中型的 3到8分是重型轻型的指单纯的脑震荡 不合并颅骨骨折 意识障碍 昏迷不超过30分钟 有一轻度头疼 头晕 颅脑创伤的分级 中型 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折 颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压 昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征 有轻度生命体征改变重型 广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征 有明显生命体征改变 四 重症颅脑创伤围手术期处理原则 关于重型颅脑损伤围手术期的处理原则 需强调的是ICU监护 监测心电 血氧 呼吸保持呼吸道的通畅 必要时用呼吸机辅助呼吸严密观察病情变化 及时用各种药物治疗预防并发症 脱水剂的应用原则需要特别强调 最常见的药物是甘露醇 但不主张对所有脑外伤病人都盲目得大剂量长时间应用甘露醇使用指征 CT上有明显占位效应或ICP 20mmHg有条件时对重型的颅脑损伤做持续的颅内压监测 正常的颅压小于15毫米汞柱 如超过20毫米汞柱需采取降低颅内压的措施 脱水剂的应用原则需要特别强调 甘露醇应用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的联合应用但是国内白蛋白的用量受到限制 所以大多数情况只能用甘露醇推荐按体重来测量 不应所有病人都是20 的甘露醇250毫升滴注肾功能不全 低血压 脱水 入量不足的病人应慎用甘露醇 否则会造成急性肾功能障碍等严重后果而且需避免甘露醇的长时间大剂量使用 甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300 320osom L时无效 特别强调监测颅内压的重要性 脑灌注压 即脑血流的供应等于个人的平均动脉压减掉颅内的压力平均动脉压应该在90毫米汞柱以上颅内压力正常是20毫米汞柱以下 脑灌注压在70毫米汞柱以上能够维持正常的脑血流如颅内压力明显增高 导致脑灌注压下降 会造成继发的脑缺血 脑供血不足外伤病人本来已处于损伤状态 再加上脑供血不足会加重病情 肺部并发症的防治也需强调 重型颅脑损伤昏迷的病人由于长期卧床 呼吸机无力 很容易发生继发的肺部感染应尽早行气管切开手术颅脑外伤造成的昏迷 恢复需要几周甚至几个月的时间 尽早地气管切开对于排痰引流非常有好处必要时使用呼吸机辅助呼吸 维持正常血气水平定期行痰培养 根据培养的药敏结果选择适当的抗菌素加强呼吸道护理 随时排痰引流 雾化吸入等 如有神经原性肺水肿 需同时使用激素缓解水肿 应激性溃疡的防治 应尽早使用抑酸药和胃的 粘膜保护剂胃肠道出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物 仍无效时可行胃大部切除 肠道出血的病人无效 严重的应激性溃疡 进食病人需加强肠道外静脉的营养 肾功能不全的防治 为了降颅压需要使用甘露醇 但甘露醇本身又可加重肾功能不全抗菌素也对肾功能有影响严重肾功能不全病人 需要做血液透析治疗 五 颅脑损伤手术操作原则和规范 急性硬膜外血肿清除术原则 开颅手术完整地清除血肿 颅骨复位一般单纯的硬膜外血肿不应去骨瓣 如出血时间较长 压迫到脑组织 需去骨瓣减压如硬膜下血肿合并脑挫伤 脑内血肿 需要去骨瓣减压以预防脑疝硬脑膜不主张单纯的敞开 后期可能造成脑组织皮层和皮下冒状建膜 筋膜 肌肉的粘连 进而增加癫痫出现的可能性 将来颅骨修补时 分离很困难 所以一般建议做硬脑膜的减张缝合 可用自体筋膜或人工硬膜进行修补 慢性的硬膜下血肿采取钻孔引流 如反复钻孔引流无效需考虑手术 包括内镜手术 五 颅脑损伤手术操作原则和规范 开放型损伤 第一是清创 清创后参考上述的对于闭合性损伤的治疗方法 同时注射破伤风抗毒素 单纯的颅骨凹陷骨折 尽量行一次成型复位 即把凹陷骨折翘起来复位以避免再做颅骨修补手术 给病人增加额外负担 粉碎性骨折很厉害 且合并开放伤严重污染 先去除骨瓣后再考虑 五 颅脑损伤手术操作原则和规范 骨折或颅压增高手术去骨瓣的病人 根据其伤后3到6个月的恢复情况 做颅骨的修补或称颅骨成型手术 这对恢复外观 保护脑组织很有帮助 如手术或当时受伤后 有比较严重的颅内感染 应在一年后再考虑此手术 否则手术后感染复发的处理很麻烦 五 颅脑损伤手术操作原则和规范 颅底骨折造成脑脊液漏者 早期不主张急诊手术 应先观察或做腰穿 引流 然后卧床 多数情况脑脊液漏可自然停止 如持续脑脊液漏一个月以上 需采用手术修补瘘口 六 颅脑损伤预后评价 格拉斯哥预后指数是最常用的预后评价方法 同样分五级 级是死亡 级是植物人 植物生存 级是重度残疾 级是轻度残疾 一般生活能自理 级是恢复良好 能够正常工作学习 级 级合并起来是恢复良好的标准 七 颅脑创伤风险的临床评价 作为一个脑神经外科医生 特别是在基层医院工作的一线医生 判断病人的颅脑创伤是轻度风险 中度风险及高度风险对于指导临床工作很有意义轻度风险表现为没有特别症状 有头痛 头晕 头皮有血肿 裂伤 挫伤 擦伤 但无意识障碍 处理意见为 对症处理 必要时行头颅CT检查 线性骨折 无凹陷骨折 无移位者无需治疗 可以回家观察 七 颅脑创伤风险的临床评价 但要告知病人 如出现意识改变甚至只是轻度的嗜睡 或行为异常 或头痛的加重 或言语含糊 或一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 或持续呕吐 或一侧或双侧瞳孔散大 用亮光照射时不缩小 或癫痫 痉挛或抽搐发作 或受伤部位肿胀明显加重 需要随时就诊 七 颅脑创伤风险