h预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗[1](马小军)解读.ppt

预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗 马小军 附加损害 只有医生能化解的医学困境 感染 药效学 药代动力学 毒理学 耐药 免疫 附加损害 不良反应 附加损害相关的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 菌株产AmpC酶菌株多重耐药 MDR 铜绿假单胞菌多重耐药 MDR 不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 CDAD 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 喹诺酮 真菌的定植和感染 ICU部门耐药细菌导致感染1999versus1994 98 Organism Isolates Increase Flu RPseudomonasspp 265749 3rdG C RE coli155148 MRSA254640 VRE474440 IMP RPseudomonasspp 183920 Percentincreaseinproportionofpathogensresistanttoindicatedantimicrobial Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System MRSAAmongICUPatients1995 2004 Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System VREAmongICUPatients1995 2004 Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System 3rd GRKAmongICUPatients1995 2004 Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System FQRPAmongICUPatients1995 2004 Source NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS System 160万 25万 2 3 2 7万 10 IDrelatedtoRes Bug 我们的情况如何 PUMCH抗菌药物管理前后用量对比 2005年4 7月403株大肠埃希菌的耐药率 2006年4 7月343株大肠埃希菌的耐药率 美国CDC于2002年4月在医疗机构展开了防止细菌耐药性的策略性战役 包括4方面策略 抗微生物治疗的策略性战役 防止住院病人出现耐药细菌感染的12个步骤 我们今天能做什么 事实 恰当的抗菌治疗才能挽救生命方案 标本培养针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗 Linkto IDSAguidelinesforevaluatingfeverincriticallyilladults 有效地诊断和治疗步骤3 针对病原菌 病人不恰当抗感染治疗的比例 Source KollefM etal Chest1999 115 462 74 Community onsetinfectionHospital onsetinfectionHospital onsetinfectionafterinitialcommunity onsetinfection InappropriateAntimicrobialTherapy n 655ICUpatientswithinfection PatientGroup inappropriate 17 1 34 3 45 2 BSI不同治疗的结局 A AppropriateTherapy 正确治疗 I InappropriateTherapy 不正确治疗 ClinInfecDis24 584 602 1997 事实 ID专家的介入能改善重症感染患者预后方案 对重症患者咨询ID专家建议 有效地诊断和治疗步骤4 专家会诊 ID专家组成 事实 耐药细菌的流行因时间 地域 病人特点 病区 住院时间而不同方案 了解区域的药敏结果了解患者的特点 Linkto NCCLSProposedGuidanceforAntibiogramDevelopment 理智地使用抗菌药物步骤6 使用病区数据 TMP SMX在不同病人中耐药性的区别 SanFranciscoGeneralHospitalMartinJN etal JInfectDis1999 180 1809 18 30 886patient isolatesStaphylococcusaureusEscherichiacoliEnterobacterspp KlebsiellapneumoniaeMorganellaspp Proteusspp Serratiaspp Citrobacterspp ResistantPatient Isolates Non HIVunits n 28 966patient isolates HIVunits n 1 920patient isolates PrevalenceofTMP SMXuseamongAIDSpatients 不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况 PatientCharacteristics PercentResistantPatient isolates SanFranciscoGeneralHospital1996 1997 对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择影响最小 理智地使用抗菌药物步骤7 治疗感染而非污染 事实 抗菌药物滥用的主要原因是治疗污染而非感染方案 使用正确的采样前消毒剂培养血液而不是皮肤和导管阜使用正确的方法获得标本和培养 Linkto CAPstandardsforspecimencollectionandmanagement 血培养污染的可能性 649institutions 570 108bloodcultures ContaminationRate percentile 10th50th90thHospitalizedadults5 42 5 9Hospitalizedchildren7 32 3 7Neonates6 52 10 0 percentofculturescontaminated Source SchifmanRBetal Q ProbesStudy93 08 CollegeAmPath 1993 Interpretinga Positive BloodCulture TrueBacteremia UnlikelyUncertainLikely S aureusS pneumoniaeEnterobacteriaceaeP aeruginosaC albicans Corynebacteriumspp Non anthracisBacillusspp Propionibacteriumacnes coagulase negativestaphylococci 表皮葡萄球菌的临床意义 PositivePredictiveValue 5520985Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值 CatheterPeripheralVeinSampleSamplePredictiveValuePositive63 73 PredictiveValueNegative99 98 Source DesJardinJA etal AnnInternMed1999 131 641 7 55pairedculturesfromhospitalizedhematology oncologypatients 0 30 60 Time min Temp体温 Chills寒战 BloodCultures血培养 BACTEREMIALEVEL菌血症的水平 如何提高检出率 需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出 事实 抗菌药物滥用的主要原因是治疗定植而非感染方案 治疗肺炎而非气管吸取物培养结果治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果治疗泌尿道感染而非尿管培养结果 Linkto IDSAguidelineforevaluatingfeverincriticallyilladults 理智地使用抗菌药物步骤8 治疗感染而非定植 纤支镜诊断能减少可疑VAP患者的抗菌药物使用量和生存率 InvasiveNon invasiveDiagnosisDiagnosisAntimicrobial free11 07 5p 001days atday28 Mortality16 2 25 8 p 022 Source FagonJY etal AnnInternMed2000 132 621 30 413patients 31intensivecareunits 如何应对不断出现耐药菌导致的院内感染 国内六家医院手术感染及预防用药的调查2006 胆囊切除术结肠切除术子宫切除术剖宫产全髋置换术乳房切除术 CC C ProphylacticantibioticsgivenforCleanWounds n 601 50 ofthemastectomyaregivenPA WRONG 7 0 7 6 1 1 84 3 Longerthan24hours 0 4 0 5 0 6 1 0 3 1 4 1 4 7 5 6 11 3 13 0 18 4 37 TZPn 20 39 4 ofColo Choleuse3rd 4thCeph Missing 127 4 我们今天能做什么 64例感染拭子培养21例 33 脓液报告13例 20 WBC涂片3 5 例主要依赖临床诊断 女发病至死亡时间 40天 病例一 病例特点 神经干细胞移植术 后3天出现发热 Tmax38 8度 头痛伴恶心 呕吐予罗氏芬2givdripqd治疗血常规 WBC12 46 10 9 l GR 61 5 无效 病例特点 发病4天后LPCSF 淡黄微混细胞总数2700M L WBC2500M L 多核95 潘氏试验 生化 pro0 93g l Glu0 75mmol l Cl122mmol l抗酸染色 血培养 WhereisCSFculture 病例特点 患者体温升至39度 逐渐出现意识模糊但呼之能应头痛加重 自觉颈部僵硬 有恶心查体 颈强直CSF测压200mmH2O 涂片找细菌 真菌均 WhereisCSFculture 多次血常规提示WBC增高 以中性粒细胞为主脑脊液为黄色混浊液 测压110mmH2O 压颈试验示椎管仍有不全梗阻复查血常规 WBC20 39 10 9 l Neut 89 2 院外抗微生物及其它治疗 D1 D4 D7 D9 NSC Tranx F CRO MP D10 D12 D15 D17 D18 D19 hF N V Van Efp VanLP VanLP VanLP PUMCH 入院后 持续发热 头痛 恶心 呕吐后背部散在红色充血性丘疹 双下肢针刺觉存在 肌力II III级 颈抵抗 颌胸距5指 入院后 CSF 常规 淡黄混浊细胞总数2240 ul 白细胞1680 ul蛋白定性 生化 pro403mg dl Glu10mg dl Cl104mmol l细菌学 涂片 TB Fungi Bac 阴性 培养MRSCoN烟曲霉菌血 培养 痰 粪肠球菌 嗜麦芽窄食单孢菌 绿脓杆菌尿 培养 入院后抗微生物及其它治疗 D1 D2 D10 D11 D13 D21 D20 D19 Mem Itc Hyc AmB B H L C C H LCD LCN m Neutrophil Dex LCI 全球耐药细菌院内感染趋势 如何在选择预防感染的药物时避免附加损害如何在有效的经验治疗同时避免附加损害如何在选择目标治疗的药物时避免附加损害 更多地处方疗效确切且附加损害低的药物是现阶段进行抗感染治疗的核心理念 应对策略 感染诊断和治疗 提高送检率提高检出率 诊断 目标治疗 经验治疗 预防用药 抗感染治疗的处方比例 经验治疗目标治疗 经验性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性 能覆盖院内感染常见细菌对主要 被干预 耐药细菌有效 如产ESBL菌 VRE等不应诱导出其他耐药菌 结构 抗菌机制 耐药诱导性等差异 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据符合药物经济学原则可选择药物 不同目的药物选用不同 抗生素干预 替代三代头孢 用药的选择 Rahal etalJAMA 1998 280 1233 37 Smith etal 1999 Chest KerryM Empey etal Pharmacotherapy22 1 81 87 2002 三代头孢是头孢菌素酶ESBLs和AmpC酶强诱导剂哌拉西林可能诱导青霉素酶的产生 他做巴坦对青霉素酶的抑制活性很强目前细菌对哌拉西林 他唑巴坦耐药的主要原因过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药 而不是使用哌拉西林 他唑巴坦引起 产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染 造成了耐药菌分离率高 哌拉西林 他唑巴坦用量增加 耐药率降低的原因 JanE Pattersonetal InfectionControlandHospitalEpidemiology Vol 21 No 7 2000 抗感染经验治疗的策略 广谱疗效确切安全性好低附加损害部门 病种资料 经验性治疗应该考虑的因素 特治星是一线选择 哌拉西林 他唑巴坦与伊米配能 西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究 Infection34 2006 No 3127 134 基础数据 临床疗效评估 呼吸道分泌物改善情况评估 细菌学显效评估 常见不良反应评估 哌拉西林 他唑巴坦与伊米配能 西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究结论 P T与I C治疗NP的疗效相同P T与I C治疗NP的安全性没有差别 Infection34 2006 No 3127 134 PUMCH胰腺外科SSI的调查暨感染经验性治疗的药物选择推荐 发生SSI48例检出73株细菌 胰腺外科手术SSI 2003 01 2005 12 前瞻性调查 结果 胰腺外科手术SSI SSI发生率为7 13 国际上报道为7 3 SSI的独立危险因素是手术时间 SSI与是否预防使用抗菌药物 术前评分 基础疾病 切口类型等诸多因素无关 胰腺SSI主要检出细菌分布图 G 菌对抗菌药物的敏感率示意图 肠球菌对抗菌药物的敏感率示意图 替加环素体外的广谱抗菌活性 Theclinicalsignificanceofinvitroactivityisunknown Forlistofindicatedorganisms seePrescribingInformation 喹诺酮类 碳青霉烯类 厌氧菌 糖肽类 替加环素 三代头孢 内酰胺类 酶抑制剂 假单胞菌 耐药革兰阳性