食管心脏电生理

食管心脏电生理,江西省人民医院,1906 年，Gremer 首先记录到食管导联心电图1952年， Zoll用脉冲刺激仪经食管对心脏进行电刺激，首创经食管起搏心脏; 1973 年，Monotoyo应用经食管心房调搏进行了较全面的心脏电生理检查 最终，食管导联心电图结合心脏程序性刺激技术，形成了食管心脏电生理技术,历史背景,定义,食管心脏电生理是一项无创心脏电生理检查和治疗的方法.该方法利用食管与心脏解剖关系密切的特点,将电极导管经鼻腔送入食管内,应用心脏刺激仪发放直流电脉冲,通过贴近心脏的食管电极对心房或心室进行调搏,揭示某些心律失常的发生机制,诊断和治疗心律失常.,检查设备,（1）心脏刺激仪：国内生产的经食管心房调搏仪可用于心内或经食管心脏刺激，只是刺激参数不同，经食管刺激的脉宽10ms，而心内刺激的脉宽12ms（2）食管电极导管：双极 4极6极，常用7F 4极电极导管（3）记录仪：单通道、多通道的心电图机或多导生理记录仪，推荐使用刺激仪与记录仪一体的食管心脏电生理检查仪，能在发放电刺激时同步记录12导联与食管导联心电图,检查方法,插入食管电极记录12 导联心电图，将电极导管前端略作弯曲，从患者一侧鼻腔或口腔缓慢插入，端与电生理仪连接电极导管定位：电极导管插入深度为：男性 3640cm ，女性 3438cm，到达上述深度时，当食管导联心电图提示记录电极位置相当于左心房水平，为最佳起搏部位,食管电极不同位置记录的心电图特点,电极顶端位置 距鼻前孔深度（cm ） P波形态 QRS波形态心房上部 2530 负向为主 Qr型心房中部 3035 正负双向，振幅大 Qr或 QR型心房下部 3540 正负双向或直立 Qr或 QR型心室上部 4050 直立，振幅低 qR RS或QR型,电刺激与不应期,心肌兴奋性指心肌对附近组织传导来的兴奋能够发生反应的特性心肌兴奋激动后在短时间内完全地或部分地丧失兴奋性，称为不应性，不应性所持续的时间称为不应期1应用大于阈刺激值1000倍的刺激也不引起兴奋反应时，称为绝对不应期2应用比阈刺激值高出24倍强度的刺激，不能引起兴奋反应的时期，称为有效不应期 3用比阈刺激高24倍的刺激，能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不应期,心肌电生理特性,兴奋性、自律性和传导性合称为电生理特性，而兴奋性又是自律性和传导性的基础,目的：评价兴奋性指标：不应期方法：电刺激,刺激方法简介,S1S1和S1S2连续刺激：周长相等的刺激，有递增性和递减性刺激程序期前刺激：在基础心律 的基础上引入期前刺激，模 拟房早和室早,刺激方法简介,食管电生理的应用,复制缓慢性心律失常快速性心律失常一些特殊的心电现象心肌缺血诊断,房束旁路,治疗房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房扑缓慢性心律失常急救,食管心电图特点,食管电极导管记录的心电波形具有P 波高大清晰容易辨认的特点，在心律失常诊断和鉴别诊断方面具有明显优势复杂心律失常的鉴别诊断： 窦性心律失常窄QRS波心律失常宽QRS波心律失常,室速,房速,一、窦房结功能测定,1、窦房结恢复时间（SNRT）测定方法 1）停药：48h或5个半衰期 2）刺激方式：开始高于自身心率10-20次/min开始逐级递增，每级S1S1刺激30-60s，同时记录心电图，至停止刺激后10次心动周期为止 3）测量方法：每级刺激最后一次脉冲信号至第一个窦性P波起点的距离,S1,SNRTa,SNRTb,2、SNRT结果判断： SNRT 正常 800-1500ms 阳性 1500ms 诊断病窦 2000ms 起搏器适应症 3000ms,二、房室结功能测定,1、房室传导阻滞点测定方法： 1）刺激方式：S1S1递增刺激，高于自身心率10-20次/min开始，每级递增10次/min，刺激10-30s，其间需要休息30s。刺激中连续记录心电图，直至出现2:1房室传导阻滞点 2）测量方法：低于目标心率出现房室传导阻滞点,病理性房室传导阻滞不应期延长导致阻滞低于目标心率时出现,房室结功能测定,房室阻滞点 目标心率 阳性标准 一度阻滞点 PR200ms 100bpm 100bpm 文氏阻滞点 文氏房室阻滞 130bpm 130bpm 2:1阻滞点 2:1房室阻滞 180bpm 150bpm 阳性意义：判断隐匿性房室传导阻滞,三、房室结双径路的诊断,解剖和电生理差异： 快径传导快，不应期长 慢径传导慢，不应期短,三、房室结双径路的诊断,刺激方法：S1S1递增刺激，激动进入快径不应期，开始进入慢径传导，出现SR间期延长S1S2负扫描刺激，S2进入快径不应期，S2R延长大于50ms的跳跃现象,三、房室结双径路的诊断,S1S1刺激下SR延长,三、房室结双径路的诊断,S1S2刺激下跳跃并诱发AVNRT,四、经典房室旁路的诊断,解剖与电生理差异 房室结传导慢，不应期长 房室旁路传导快，不应期短,四、经典房室旁路的诊断,提高显性预激旁路诊断的准确性（1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大预激可进一步明确显性旁路部位；（2）起搏点距旁路越近，预激程度越大；（3）房室结传导速度越慢时，心室预激程度将越大，S1S1频率增快或S1S2缩短S2的偶联间期利于显示预激增大的旁路,显性旁路的进一步明确,四、经典房室旁路的诊断,诊断隐匿性房室旁路隐匿性房室旁路无前传功能，心房起搏不会显示心室预激，但通过诱发顺向型 AVRT能证实旁路的存在和判断旁路的大概位置旁路存在单向阻滞，S1S1和S1S2均可诱发顺向型AVNRT,四、经典房室旁路的诊断,五、终止心动过速,可终止的心动过速： 折返性房性心律失常、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、束支或分支折返型室性心动过速机制：心房参与折返或者距离折返环较近刺激方法：心房超速刺激或者短阵猝发刺激，每次发放脉冲不要超过10次，防止心动过速再被诱发，可反复多次直至心动过速终止,AVNRT终止,S1S1 190次/min刺激,六、食管心脏起搏,在无心腔内起