2015动脉血气分析

重症医学科 苏书,动脉血气分析及临床应用,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,(一)判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,举 例,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),(二) 酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(二) 酸碱失衡,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,(二) 酸碱失衡,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素 共同影响 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,二、常用的酸碱失衡的指标,2.PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值 动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO245mmHg时 为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO235mmHg时 为呼碱代酸的呼吸代偿,PaCO2临床意义,（3) 型呼衰标准：50mmHg (4) 肺性脑病： 6570mmHg（5）呼吸机指征： 70mmHg,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆 HCO3-值 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3- 22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3- 27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿,标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)缓冲碱（buffer base，BB） 碱剩余(base excess，BE) 总CO2量（TCO2） CO2-CP,4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标,（4）AG：（anion gap）电中和规律，体内任何部位体液内，阴阳离子必须相等。血浆均=154mmEq AG=UA-UC=Na+- Cl- HCO3- 正常816mmol/L AG:乳酸、酮酸、有机酸。,高AG代酸：HCO3- =AG 酮症，尿毒症，乳酸血症 高Cl-代酸: HCO3- =Cl- 腹泻，过量补氯，HCO3- ,5.PO2 PO2是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力PaO2正常值 80100 mmHgPvO2正常值 40 mmHgPaO2正常值随着年龄增加而下降 预计 PaO2值（mmHg） 1020.33年龄（岁）10.0举例：90岁的老人 预计PaO2 1020.339010.062.382.3,PvO2受 呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代,6.血氧饱和度（SO2） 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为 9599 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲 SaO2可直接测定所得 血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg,三、酸碱平衡的调节：,1、缓冲系统：最敏感 ，即刻起反应2、肺：10分钟半小时3、离子交换：2 4小时4、肾脏：最迟，但维持时间久,（一）缓冲系统： BHCO3-/H2CO3 、 H2PO4- /HPO42-其缓冲能力和肺调节CO2及肾调节HCO3-的能力密切相关,（二）肾的调节排H+ 重吸收HCO3- 72时完成,（三）肺的调节H+ ：代偿性过度通气H+ ：呼吸浅慢，减少CO2排出,（四）离子交换：细胞内外离子交换，肾脏离子交换规律：互为因果； 酸中毒：高Cl-、高K+ 碱中毒：低Cl- 、低Na+、 低K+,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH 作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH、 PCO2、 HCO3-指标的判断方法,四、酸碱失衡的判断方法,HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 呼碱HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代碱,1.单纯性酸碱失衡判断,举例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸结论 代酸,举例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱结论 呼碱,举例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO3- 3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱结论 代碱,举例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO3- 3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸结论 呼酸,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,代碱,呼碱,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断,2、混合型酸碱失衡,举例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL分析 PaCO2 75明显大于40 mmHg HCO3- 42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式计算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 实测HCO3- 4241.83 mmolL 提示代碱存在 结论：呼酸并代碱,举例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL, 有代碱可能按代碱公式计算PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计 PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25 =52.242.2 mmHg实测 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg ，有呼碱成立结论：PaCO2 39 mmHg在正常范围内 诊断 原发代碱的基础上合并相对呼碱,举例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40 ，代酸存在 按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482 =2731 mmHg 实测 PaCO22427mmHg ，呼碱存在结论：pH 7.39在正常范围内 可诊断为呼碱并代酸,举例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根据动脉血气分析结果 判断为 HCO3- 3524 mmol/L 可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg 可能为呼酸 pH 7.457.40 偏碱，提示 代碱 按代碱公式计算 预计PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内结论：代碱,动脉血气分析三步法,第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？,第一步，看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。 第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)为代谢性，异向改变为呼吸性。,第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值应该是7.48（增加0.08)；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg)，则PH值应为7.24（降低20.08)。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。,第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有0.02的波动。,肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaCO2 75mmHg， PaO2 50mmHg， HCO3-.27.6mmolL，BE-5mmolL，其酸碱失衡类型是 A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒75-40=35mmHg3.5x0.08=0.287.4-0.28=7.120.027.187.120.02,3.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,四、动脉血气分析在呼吸危重病人 诊治中注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高的PaCO2 可缓慢下降,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,3.经皮血氧饱和度监测,经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异 动态监测有价值SpO290%时 PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现SpO2变化不大 病情明显恶化 PaCO2升高可能 必须及时行动脉血气分析检查休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义,4.注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒 碱中毒并低钾高钾酸中毒 酸中毒伴高钾,动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性,五、动脉血气分析测定方法,1.样品的采集,合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可,最好停止吸氧30分钟后再采取,否则应注明吸