感控PDCA范文.doc

感控PDCA范文 科室运用PDCA工具质量与持续改进器械相关感染成效事例材料科室重症医学科条款号持续改进项目应用质量监测降低器械相关感染率项目具体内容步骤1列问题存在问题1010303020无菌操作人员因素措施落实患者因素环境因素扇面6步骤1具体问题及原因分析具体问题 1、无菌操作吸痰时不选用吸痰包内手套。 2、措施落实管路积水倾倒不及时，管路标识管理不规范，机械通气患者口腔护理未按要求进行 3、人员因素组长重视不足，组内管理不到位，质控人员因时间限制不能做到24小时监管，器械相关感染控制措施掌握不全面；多科共管微生物学标本送检不及时，患者病情危重有部分住院日不足一日也影响标本送检。 工作繁杂，手套代替洗手，洗手正确性意义理解不到位，重视洗而对正确洗手执行不高。 4、患者因素患者病情危重，入院时即存在感染，抵抗力低；病情需要抗生素的长期联合使用；有创操作操作多，带管患者多。 5、环境因素科室为老病房改进，布局存在不合理，床间距未达标。 步骤3确定目标 1、医务人员对医院感染相关知识知晓100% 2、无菌操作执行率100% 3、提高手卫生依存性及正确执行率100% 4、合理使用抗生素 5、微生物标本送检率大于30%步骤4制定计划 1、科内组织器械相关感染知识培训8月第二周 2、科内开展医院感染安全教育，提高医务人员对预防医院感染的重视 3、召开降低器械相关感染扩大会议 4、正确统计微生物标本送检，要求使用抗生素者必须送检标本 5、及时评估患者管路留置必要性，尽早拔除减少感染 6、增加患者营养，提高抵抗力 7、加强一级质量考核，提高手卫生依存性及正确执行，重视对无菌操作及管理护理规范的落实 8、重点督查机械通气患者口腔护理的落实及气囊压力的监测步骤5实施改进措施收集数据 1、科室通过反复的知识培训提高感染控制措施知晓 2、对口腔护理时间做具体的规定，便于监督 3、规范吸痰技术操作，严格执行无菌操作，禁止使用一次性薄膜手套接触吸痰管 4、落实手卫生规范，纠正手套代替洗手的误区 5、质控人员按照计划对感染预防措施的落实进行督查 6、学习微生物标本送检率的计算，到化验室对样本进行统计拍照，每月感控护士核对标本送检与出院患者，并将送检结果打印保留 7、针对专家组检查与科内标本送检率统计结果有偏差与感控科赵俊英及时核查步骤6检查数据收集是否准确与预期差别xx年第二季度、第三季度医院感染质量控制对比分析9796.69596.890959510015.414.34.600043.525132.2398.196.6二季度三季度二季度9795909515.44.603.45198.1三季度96.696.89510014.3003.5232.2396.6手卫生依存性手卫生正确执医务人员知晓无菌技术操作呼吸机相关感尿管相关感染导管相关感染医院感染率微生物标本送抗生素使用步骤7处理稳定运行（重新制定流程）步骤8巩固进一步改进存在问题纳入新循环效果评价 1、医务人员对医院感染相关知识知晓率提高到95% 2、无菌技术操作执行改进100% 3、手卫生正确执行率提高96.8% 4、器械相关感染率下降 5、抗生素使用下降了1.5%遗留问题 1、微生物标本送检率 2、抗生素使用率仍居高 3、医院感染率 4、手卫生规范、医院感染知识知晓未达到目标要求科室组织全员培训加强科室一级质控督查措施落实标本送检统计与核查定期质量评价，重点问题召开院感扩大会议降低医院感染率科室运用PDCA工具质量与持续改进整体护理计划成效事例材料科室重症医学科条款号持续改进项目提高整体护理计划实施项目具体内容步骤1列问题存在问题20402020护理计划书写不规范护理再评估措施落实监管力度扇面5步骤2找原因原因分析 1、监管力度从监管人员本身到责任护士对整体护理的制定认可程度不高， 2、护理计划书写不规范责任护士填写计划只为完成工作职责，缺少整体化管理意识，个性化护理 3、措施落实患者病情危重操作繁杂，细节工作不到位，有计划但仍按照常规思维，不按计划执行措施；整体护理计划督查工作安排不合理 4、护理计划在评估传达不到位，部分人员不知道要每周评估；对护理诊断及措施有效的评价掌握不好步骤3确定目标 1、监管人员提高认识，认真履职 2、重新强调护理计划再评估，全部传达到位 3、实现危重患者整体护理100%（入科4小时内患者除外） 4、护理计划书写规范100%合格 5、护理计划落实达到100,%步骤4制定计划 1、护士长首先对组长强调整体护理制定实施的必要性 2、组长在组内进行传达 3、科室质控人员增加督查力度，对存在问题个人单独给与再评估及效果评价的指导 4、对存在问题实时进行追踪 5、每月对整体护理的执行情况进行分析评价 6、重新调整责任制整体护理考核项目规危重患者护理质量考核小组步骤5实施改进措施收集数据 1、科室分层次对整体护理执行重要性给与强调 2、针对再评估及效果评价对低年资护士逐一进行指导 3、重新制定危重患者护理质量考核小组标准，将该项工作转给石多晶，并对考核办法给与指导 4、危重患者质量管理组与危重患者专科质量监测组共同监管，综合评估效果步骤6检查数据收集是否准确与预期差别xx年 二、三季度整体责任制护理实行效果对比8573959298.310092851009198989080护士认识高度书写规范措施落实质控监管健康教育知晓满意度知识知晓三季度二季度步骤7处理稳定运行（重新制定流程）步骤8巩固进一步改进存在问题纳入新循环经过科内分层级对整体责任制护理主要意义的强调提升了责任组长、质控人员对整体护理责任制护理认识高度，提高8%，书写规范提高3%，质控监管较上一季度提高，健康教育知晓率改进明显，改变了以往一笼统护理模式，有针对性采取防范措施，预防护理并发症的发生，对患者实行个性化管理程度提高，在具体措施落实方面较上一季度下降2%,护理计划书写规范提高但未达到预期目标，需在下一个循环继续针对问题，积极整改，以达到预期目标，提高整体责任制护理质量。 科室分层级强调低年资护士逐一指导调整考核计划科内双管督查提高整体护理质量科室运用PDCA工具质量与持续改进核心制度成效事例材料科室重症医学科条款号持续改进项目提高核心制度的落实项目具体内容步骤1列问题20302030护士主动学习积极性差学习方法不正确监管力度不足制度落实不到位扇面5步骤2找原因原因分析 1、学习积极性制度性的东西条条框框比较多，灵活性差，相对比较难记，心里比较抵触，不愿主动学习。 2、学习方法不正确低年资护士相对较多，死记硬背，不会联系实际工作学习记忆 3、制度落实护士在实际工作中与理论脱节；患者危重，操作繁杂，细节工作制度落实不到位 4、监管力度监管松懈，考核人员对考核标准掌握不好。 科室日常考核主要以抽考为主，考核时也存在重视知晓，对落实的考核欠缺。 步骤3确定目标 1、提高护士对核心制度落实在预防护理差错，保证医疗安全中的认识，主动学习积极性。 2、护士对核心制度的知晓100% 3、核心制度落实率100%步骤4制定计划 1、护士长分次晨会集中强调核心制度做到人人知晓的重要性 2、3月组织核心制度学习 3、第二季度采取晨会每日一问，提高大家对核心制度的学习 4、针对考核人员再次进行考核标准规范的培训 5、每月抓重点理论联系实际工作监管落实情况 6、每月总结分析步骤5实施改进措施收集数据 1、科室针对一些比较长，难理解的制度进行培训，结合实际科室情况，日常工作给与指导，灵活掌握 2、实行每日一问，提高了大家对核心制度掌握，当时对存在问题给予指导，存进知识点掌握 3、一级质量考核会同危重患者护理专科质量考核小组，双管齐下加强核心制度落实督查步骤6检查数据收集是否准确与预期差别xx年上半年（ 一、二季度）核心制度落实分析对比69.4839598609091.3696.1护士主动学习积极性知晓率监管力度执行制度落实一季度二季度步骤7处理稳定运行（重新制定流程）步骤8巩固进一步改进存在问题纳入新循环科内就核心制度存在问题积极组织培训学习，考核人员针对标准进行单独指导，强调质控人员