中医内科-课件-肺痈.ppt

肺痈 河北北方学院中西医临床教研室王成梁 概述 一 定义痈 局部组织出现化脓性改变 肺痈属于内痈之一 是指肺组织出现化脓性改变的一种疾病 由于热毒壅结于肺 以致肺叶生疮 血败肉腐 形成脓疡的一种病证 临床以发热 咳嗽 胸痛 咯吐腥臭浊痰 甚则脓血相兼为主要表现 二 沿革1 汉 张仲景首创 肺痈 病名 用桔梗汤治疗 2 汉代以后 对肺痈的认识续有发展 3 迄至明清 对本病的认识更趋深入 全面 4 解放以后 中医药治疗肺痈取得了新经验 三 范围 西医学所指的肺脓肿及化脓性肺炎 肺坏疽及支气管扩张 支气管囊肿 肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者 亦可参考本篇辨证施治 病因病机 外因 风热 风寒 郁而化热 邪热壅肺 内因 嗜酒过度 过食辛辣厚味 肺有宿痰 咳喘 肺经痰热素盛 一 病因 二 病机 感受风热 痰热素盛 内外合邪 肺卫同病 热伤肺气 肺失宣肃 肺痈 初期 热伤血脉 热毒壅肺 灼津为痰 热痰瘀阻肺络 肺痈 成痈期 热毒炽肺 血败肉腐成脓 脓溃 肺痈 溃脓期 热毒徐解 邪去正复 肺痈 恢复期 本病病位在肺病理性质属实 属热 其成痈化脓的病理基础 主要在于热壅血瘀 病机为热壅血瘀 蕴酿成痈 血败肉腐化脓 本病的病理演变过程 可以随着病情的发展 邪正的消长 表现为初期 成脓期 溃脓期 恢复期等不同阶段 诊查要点 一 诊断依据1 临床表现 发病多急 突然寒战高热 咳嗽胸痛 咯吐粘浊痰 经旬日左右 咯吐大量腥臭脓痰 或脓血相兼 身热遂降 症情好转 经数周逐渐恢复 如脓毒不净 持续咳嗽 咯吐脓血臭痰 低烧 消瘦 则为转成慢性 2 验痰法 肺痈病人痰吐在水中 沉者是痈脓 浮者是痰 3 验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥 4 体征 可见舌下生细粒 迁延之慢性患者 还可见指甲紫而带弯 指端形如鼓槌 脓肿接近胸壁部位者 叩诊可呈浊音 听诊呼吸音减弱 或闻及湿罗音 3 相关检查 1 血常规 白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 2 痰 涂片 培养 3 血源性肺脓肿 血培养可发现致病菌 4 胸部X片 可见肺野大片浓密阴影 其中有脓腔及液平面 二 鉴别诊断 1 肺痈与风温 相同点 肺痈初期与风温均有发热 咳嗽 不同点 风温 经正确及时治疗后 多在气分而解 如经一周身热不退 或退而复升 咯吐浊痰 应进一步考虑肺痈之可能 可以说是风温没有及时治愈 病情恶化的结果 当出现咯吐大量腥臭脓血浊痰时 即可诊断肺痈 2 肺痈与肺痿肺痿 为气阴亏损 虚热内灼 或肺气虚冷 以致肺叶痿弱不用 病程长而发病缓 形体多虚 肌肉消瘦 咳唾涎沫 脉数虚 联系 肺痈久延不愈 误治失治 痰热壅实上焦 薰灼肺阴 可转成肺痿 3 咳嗽之痰热蕴肺证咳嗽之痰热蕴肺证 多为气分邪热伤及血络 病情较轻 属痰热犯肺证 常咯吐黄稠浓痰 痰量多 夹有血丝或咯鲜血 也可以说是咳嗽之痰热蕴肺证没有及时治愈 病情恶化的结果 当出现咯吐大量腥臭脓血浊痰时 即可诊断肺痈 辨证论治 一 辨证要点 掌握病性 本病为热毒瘀结于肺 成痈酿脓 发病急 病程短 总属实热之证 辨清发病过程的四期 初期 邪在肺卫 成痈期 化脓成痈 溃脓期 痈肿内溃 恢复期 邪去正复 二 治疗原则 本证属实 热证 治疗当以祛邪为原则 采用清热解毒 化瘀排脓的治法 脓未成当着重清肺消肿 脓已成当排脓解毒 按照有脓必排的要求 尤以排脓为首要措施 1 初期症状 发热 微恶寒 咳嗽 咯粘液痰或粘液性脓痰 胸痛 咳时尤甚 口干鼻燥 舌苔薄黄 脉浮滑数 三 证治分类 治法 疏散风热 清肺化痰 方药 银翘散加减常用药 银花 连翘 芦根 竹叶 桔梗 贝母 牛蒡子 前胡 甘草 2 成痈期症状 壮热不寒 汗出烦躁 咳嗽气急 胸痛 转侧不利 咳吐黄绿色浊痰 口干咽燥欲饮 舌苔黄腻 脉滑数 治法 清肺化瘀消痈 方药 千金苇茎汤合如金解毒散 常用药 苡仁 冬瓜仁 桃仁 桔梗 甘草 芦根 黄芩 黄连 山栀 银花 鱼腥草 蒲公英 紫花地丁 3 溃脓期 症状 咳吐大量脓血痰 或如米粥 腥臭异常 时有咯血 胸中烦满而痛 甚则气喘不能平卧 身热 面赤 烦渴喜饮 舌质红 苔黄腻 脉滑数 治法 排脓解毒 方药 加味桔梗汤 常用药 苡仁 冬瓜仁 桔梗 败酱草 桃仁 芦根 鱼腥草 金荞麦根 黄芩 银花 4 恢复期症状 身热渐退 咳吐脓血日减 臭味亦减 痰液逐渐转为清稀 精神日见好转 食欲增加 但仍觉气短乏力 自汗 低热 午后潮热 心烦 口干咽燥 舌质红或淡红 苔薄黄干 脉细数 治法 清养补肺 方药 沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减 常用药 沙参 麦冬 百合 玉竹 太子参 党参 黄芪 当归 贝母 冬瓜仁 竹叶 石膏 预防护理 一 预防凡属肺虚或原有其它慢性疾患 肺卫不固 易感外邪者 当注意寒温适度 起居有时 以防受邪致病 并禁烟酒及辛辣炙煿食物 以免燥热伤肺 一旦发病 则当及早治疗 力求在未成脓前得到消散 或减轻病情 尚需注意以下几点 加强观察体位引流警惕变证 二 护理 饮食宜忌宜食清淡蔬菜多吃水果可以苡米煨粥食之禁一切辛辣刺激食品 结语 一 特征 咳吐腥臭脓血浊痰 二 病因病理 风热犯肺 或痰热素盛 热伤肺气 蒸液为痰 热壅血瘀 肉腐血败 成痈化脓 三 辨证要点 病位在肺 证属实热 根据病理演变过程 可分为初期 表证期 成痈期 溃脓期 恢复期 如邪恋正虚 则转为慢性 四 治疗原则应以清热散结 解毒排脓为主 病案分析 薄某某 男性 69岁 农民 2004年4月12日初诊 患者40天前因受冷后出现咳嗽且日渐加重 咳大量黄色腥臭脓痰 咳吐不爽 胸痛 发热 在个体诊所用抗生素治疗效果不理想 来诊时胸痛以右侧明显 咳嗽 咳吐大量黄色腥臭脓痰 活动后胸憋气喘明显 夜间因咳嗽影响睡眠 精神差 纳差 大便干 已5天未行 体重下降约5公斤 无发热 既往史 有吸烟史30余年 有慢性支气管炎 肺气肿10年 每因冬季气候寒冷则出现咳嗽气喘 春季气候转暖症状好转 从未系统治疗 有高血压病5年 体检 体温36 6oC 呼吸24次 分 心率80次 分 血压180 100mmHg 瘦长形体 营养不良 桶状胸 左下肺语颤减弱 叩诊过清音 左下肺为浊音 听诊呼吸音弱 左下肺可闻及湿罗音 主动脉瓣听诊区第二心音亢进 腹软 肝脾未触及 双下肢无浮肿 舌红 苔黄腻 脉滑数 实验室检查 胸部CT提示左下肺肺脓肿 血沉52mm 小时 血常规中白细胞计数10 20 109L 血红蛋白123g L 要求 分析 证 型 法 方 药 分析 有长期吸烟史和肺系疾病史 可见肺气虚弱 卫外不固 易感外邪 本次发病因受冷而致 风寒外袭 未及时表散 内蕴不解 入里化热 蒸液成痰 痰热蕴肺 酝酿成痈 腐败为脓 病为肺痈 因此症状表现为咳嗽 咳吐大量黄色腥臭脓痰 而无发热 热壅血瘀 肺络受损 故见胸痛 肺气不利 则见胸闷气喘 活动后加重 素体虚弱 正邪相争 正气受损 而有精神差 肺与大肠相表里 肺病大肠传导失司 故见便秘 痰热蕴肺 故舌红 苔黄腻 脉滑数 综观脉证 本病当属实热证 病在肺 溃脓期 然患者有多年肺系疾病 又有正虚的一面 方用 桔梗汤合千金苇茎汤加减 治以 清肺解毒 化瘀消痈常用