疑难病例讨论 (3)ppt课件.ppt

病案讨论 重症医学科 病例特点 患者 女性 22岁 未婚主因咽部不适 咳嗽 发热伴呼吸困难2天余入院既往体健 2 病例特点 1 咽痛 伴咳嗽 偶有咳痰 声音嘶哑 伴有畏寒 发热 体温最高达39 5 2 当天在诊所输液治疗 输注清开灵 氢化可的松 克林霉素等 输液过程中出现胸闷 气短3 次日下午就诊于当地县医院考虑为 急性会厌炎 给予激素 抗感染对症 住院期间出现腹泻 大便呈黄绿色稀水样 10余次 日 胸闷 气短未见好转 病情呈进行性加重 3 4 就诊于我院急诊 给予补液对症 请耳鼻喉科会诊 排除会厌炎 给予简易呼吸器辅助通气 收入ICU 4 门诊相关辅助检查 肾功能 尿素19 51mmol L 危急值 肌酐414umol L 心肌酶谱 CK11735U L 危急值 CK MB321 0U L 危急值 LDH1176 4U L HBDH641 6U L 心电图 心房纤颤 门诊相关辅助检查 凝血系列 凝血活酶时间 APTT 39 6s 纤维蛋白原 FIB 3 744g L 凝血酶原时间 PT S 23 3s INR2 099 凝血酶时间 TT 16 4sD 二聚体 5598 809ng ml 入科查体 T 41 5 心电监护示心房纤颤 心率 175次 分 律不齐 叹气样呼吸 呼吸 30次 分 血压 60 30mmHg 经皮血氧饱和度在70 左右 全身皮肤黏膜花斑 浅昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆4mm 对光反射迟钝 心音强弱不等 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及散在湿罗音 腹软 未及包块 四肢肌张力正常 肌力查体不合作 双侧巴氏征阴性 8 目前初步诊断 依据 9 全身炎症反应综合征 SIRS 多脏器功能障碍 MODS 休克感染性休克 过敏性休克 低血容量休克 10 全身炎症反应综合征 有损伤及病原体侵袭后引发的一组综合征 是一种临床过程 无论病因如何 存在下列两项或以上者即可诊断 1 体温 38 或 36 2 心率 90次 分3 呼吸频率 20次 分或PaCO2 32mmHg4 WBC 12 109 L或 4 109 L或游离细胞 10 但应除外可以引起上述急性异常改变的其他原因 11 血系列 WBC31 45 109 L 危急值 RBC4 8 1012 L HGB152g L PLT116 109 L HCT39 2 NEUT 93 血气分析 PH7 30 PO274 7mmHg PCO229 0mmHg HCO3 14 2mmol L BE 10 6mmol L SO292 3 12 讨论 初步诊断 下一步检查及治疗 13 初步诊断休克感染性休克低血容量休克 感染性腹泻代谢性酸中毒心律失常心房纤颤 14 复查血气分析 12 47 PH7 17 PO2335mmHg PCO233mmHg HCO3 11 8mmol L BE 15 4mmol L SO2100 K 4 6mmol L Na 123mmol L 离子钙0 65mmol l Ca2 0 73mmol l床旁腹部B超 肝 胆 胰 脾及双肾未见明显异常血淀粉酶233 5U L 尿淀粉酶532U L 15 治疗 1 机械通气 气管插管 呼吸机辅助通气2 留置深静脉 补液治疗3 留取血培养4 抗生素5 血管升压药泵入维持血压6 激素7 抗心律失常 16 18 30 6小时总结 入量3577ml 无尿 17 讨论 治疗 床旁血滤的时机 可否进行床旁血滤 18 20 00复查肾功能 尿素27 4mmol L 危急值 肌酐734umol L 尿酸1284 5umol L 电解质 K 5 53mmol L Na 129mmol L CL 92mmol L 离子钙0 52mmol l 危急值 Ca2 1 03mmol l 危急值 19 21 00患者全身多处出血点21 27心电图显示 室性逸搏心律 20 21 43复查血气分析 PH7 02 PO2130mmHg PCO256mmHg HCO3 14 2mmol L BE 17 3mmol L SO296 K 7 7mmol L Na 127mmol L凝血系列 凝血活酶时间 APTT 87 2s 危急值 纤维蛋白原 FIB 2 578g L 凝血酶原时间 PT S 34 7s INR3 189 凝血酶时间 TT 16 7s DD5181 722ng ml 21 22 20心电图呈直线 宣布临床