亚低温最好的治疗课件.ppt

亚低温治疗 福建省立医院重症外科2013 3 大纲 1 概念及背景2 亚低温治疗的保护机制3 如何实施亚低温治疗4 亚低温治疗的临床应用 什么叫亚低温 1 1概念 轻度低温 32 35 中度低温 29 33 深低温 17 28 超深低温 16 4 其中29 35 又定义为亚低温 20世纪90年代以来 临床研究发现32 35 亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率 目前推荐35 效果好 副作用少 1 1 1低温状态下的人体温度 亚低温治疗要求脑温达到32 35 1 2背景 最早在1958年低温疗法在心脏骤停中应用 20世纪80年代 研究发现32 35 亚低温可以在尽可能减少并发症的基础上提高神经学预后和生存率 2011年 CliftonGL等在LancetNeurol上发表的多中心随机对照的临床研究显示低温治疗在脑保护作用方面并不理想 1 2 1脑保护 脑保护 在发生脑损害前采取的保护性方法 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤 细胞内钙离子超载 兴奋性氨基酸毒性作用 代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗 可采用钙离子通道阻滞剂 抗兴奋性氨基酸递质 自由基清除剂 过氧化物歧化酶 维生素E和C 甘露醇 激素如21 氨基类固醇 巴比妥类等 和亚低温治疗 1 2 2发热和继发性脑损伤 发热加重继发性损伤 低温减轻继发性损伤 2 亚低温治疗的保护机制 一 降低脑氧代谢率 改善细胞缺氧状态创伤后脑组织缺血缺氧 造成细胞继发性损伤 低温治疗明显降低脑氧代谢率 亚低温治疗后脑血流也有一定下降 但脑组织内葡萄糖 ATP代谢下降更多 低温治疗对氧需求的降低作用超过对脑血流的减低作用 因此低温可以改善缺血缺氧 二 保护血脑屏障 降低通透性 减轻脑水肿脑损伤后血脑屏障的通透性增加 出现脑水肿 血管源性水肿 细胞毒性水肿 低温治疗可以改善血管内皮功能 降低细胞外蛋白酶表达来减少对血脑屏障的破坏 减少脑血流 保持脑血管反应性 减少脑容量 减轻脑水肿 降低颅内压 2 亚低温治疗的保护机制 三 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤颅脑损伤后脑缺血缺氧导致细胞膜破坏 产生有害的组织因子和细胞因子 加重脑缺血 脑水肿 低温治疗可以明显抑制包括谷氨酸多巴胺等内源性毒物的产生和释放 从而减轻继发性脑细胞损伤 2 亚低温治疗的保护机制 四 抑制神经元的凋亡颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍 进而导致能量代谢障碍 出现神经细胞凋亡表现 压低温治疗通过抑制凋亡路径 通过抑制半胱氨酸酶活性 防止线粒体功能障碍 从而抑制神经细胞凋亡 达到脑保护作用 2 亚低温治疗的保护机制 五 抑制细胞因子释放 减少继发损伤多种细胞因子在颅脑损伤炎症反应和继发性损伤过程中发挥作用 低温治疗可以抑制细胞因子释放 减少内源性免疫损伤 还可以抑制星形细胞和小胶质细胞在损伤部位的增生 减少超氧化物 一氧化氮 游离羟基的释放 减少免疫损伤 2 亚低温治疗的保护机制 如何实施亚低温治疗 3 常用的降温方法 物理降温 树立早期实施亚低温治疗的观念 3 1药物降温 应用乙酰氨基酚 阿司匹林 冬眠灵等药物降温 特点 使用方便 缺点 降温效果有限 常用其它低温技术的辅助降温措施 可用冰水浸浴或冰屑 亚低温治疗仪降温 也可用冰袋 冰帽置于头部和大血管浅在部位 优点 简单易行 缺点 时间长 不均匀 难控制 易反跳 3 2物理降温 体表降温 亚低温治疗仪 主机制冷系统 温度控制系统和水循环控制系统外设附件水毯 连接管 体温传感器 工作原理 压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷 由温度控制系统控制临床需要的水温 再通过水循环系统输出到水毯内循环 水毯与患者身体接触 利用温差控制患者的体温 营造亚低温的环境 亚低温治疗仪 3 2物理降温 体腔降温 用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔进行灌洗降温 优点 常用于手术中的降温 缺点 易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症 3 3物理降温 血液降温 体外循环法 最有效 但侵袭性过强 血管内热交换法 迅速降温和准确地控制温度 而侵袭性低 非常有前途 静脉输液法 30分钟静脉输注4 的晶体液30ml kg能显著降低体核温度 但不能准确控制体温的变化 且输液量受心功能限制 其他 ECMO CRRT降温 控制台 显示屏 盐水袋 冷却 加热器 蠕动泵 冷却剂槽 温度探头接口 CoolGard3000 血管内热交换法的实施 CoolGard3000工作流程图 盐水袋 流速指示器 防气阀 蠕动泵 热交换线圈 冷却槽 导管 冷却泵 冷却 加热器 患者 方案 CoolLine Catheter Canbeusedforupto7days可以持续使用7天 8 5or9 3Fr 032 导丝guidewire Seldingertechnique 22cmlongDuraflo Heparin 肝素涂层coated不透射线Radiopaque介入包InsertionKit 4mm 5mm 2腔或3腔导管 血管内降温 CoolGard3000 连接患者 中心体温控制和中心静脉插管通路 如何工作 静脉血流经每个球囊时被冷却 冷却的盐水流入球囊内Cooledsalineflowswithinballoons Closed loopsystem nofluidinfusion密封系统 无液体进入到体内 4 亚低温治疗的临床应用 4 1适应症 新生儿缺血缺氧 其他 4 2非适应症 呼吸停止且处于休克状态 脑电波为近于平坦波形或脑电波消失 对儿茶酚胺血管反应低下者 脑死亡者 无绝对禁忌 4 3时间窗 树立早期开始亚低温治疗的观念 发病后6小时内达到亚低温水平则治疗效果佳 24小时内亦能改善预后 尚无定论 4 4亚低温治疗方案 目前最常用 亚低温治疗仪 机械通气 镇静 肌松剂 4 5导入期 退热剂 镇静剂 肌松剂的选择 应用 连接亚低温治疗仪 控制脑温 颈静脉球温度 或中心温度 肛温或鼻腔温度 在32 35 条件许可时可选用血管内降温 4 5 1低温的生理反应 1 寒冷反应 低温可导致机体通过非寒战产热和寒战产热增加 2 循环系统心率下降 血压下降 心每搏量下降 末梢血管阻力上升 肺血管阻力上升 3 呼吸系统呼吸频率下降 每次换气量下降 解剖生理无效腔上升 血流分流上升 氧弥散能力下降 4 血液 体液系统血液成分向血管外漏出 循环血量减少 血红蛋白氧解离曲线左移 白细胞 血小板减少 白细胞游走 吞食功能下降 血小板凝集功能低下 血清K 浓度降低 5 代谢系统氧消耗量下降 糖 蛋白 脂肪代谢抑制 血糖值上升 血浆蛋白 总氨基酸 中性脂肪减少 非酯化脂肪酸增加 4 5 1低温的生理反应 4 6冷却期 通常颈静脉球温度保持在32 35 维持3 5天 重症病例 低温保持在32 33 4 5天 35 后再维持数天 有人主张24 48h短期应用 但对神经学预后改善不明显 应根据病情调整 4 7复温期 复温前期 ICP1 5 109 L 血清白蛋白 35g L 血红蛋白 120g L AT 100 血小板 50X109 L 胃pH 7 3 无消化道缺血征象 复温期 停止降温即是复温的开始 采取缓慢而平稳的复温方式 复温应从0 1 h速度缓慢进行 注意 体温达37 以前持续麻醉 在脑温达35 时应使机体适应2 3天 采取阶梯式复温法 应尽早开始经胃肠营养并使用谷氨酰胺等免疫增强物质 尽可能采取以脂质为主的营养 以避免机体糖代谢亢进 4 7复温期 4 8 1亚低温治疗仪操作步骤 1 环境准备 房间气流通畅 配有电源 稳压器和可靠地线 背侧通风口与物体间距必须大于20cm2 用品准备 亚低温治疗仪 电源线 地线 温度传感器 管路 床单 冬眠合剂 肌松剂等 3 患者准备 1 使用前需向患者或家属解释 2 评估病情 3 实施亚低温治疗前 用冬眠合剂待患者逐渐进入冬眠状态后 方可进行亚低温治疗 4 单纯头部物理降温 可不用冬眠合剂 4 8 2亚低温治疗仪操作步骤 4 仪器准备 连接好管道 降温毯 传感器 1 铺毯 将降温痰平整铺于床垫上 上端平床头 降温痰上铺床单 2 连接传感器 传感器一端插入主机接口 另一端置于病人鼻腔或肛门 3 开机 打开电源开关 水温表和体温表显示开机实测温度 4 8 3亚低温治疗仪操作步骤 4 开机时毯温设定10 18 0 5h 1h 体温降至35 后设定32 35 5 设置体温下限报警值 比机温设定值低1 2 5 监护患者 监护患者的病情变化 皮肤 肢端情况及生命体征变化 4 8 4亚低温治疗仪操作步骤 4 9 1亚低温治疗的监测 1 呼吸系统监护 应注意观察患者呼吸频率 节律 模式 SpO2 动脉血气等指标 患者的中枢受抑制 咳嗽 吞咽等反射减弱 痰液不易排出 应及时吸痰 彻底清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 密观察呼吸机工作状态 依据呼吸模式设置的相应参数 随病情变化及监测结果迅速进行调整 并给予持续气管湿化 每日湿化用水250 500ml 2 神经系统功能的监护 严密观察患者的意识 瞳孔 生命体征 颅内压及肢体活动的变化 并及时做好记录 低温可能掩盖颅内血肿的症状 因此尤应提高警惕 发现病情变化时 及时给予脱水药物或再次开颅手术 4 9 2亚低温治疗的监测 4 循环系统的监护 低温可引起心率减慢 血压下降及各种心律失常 进行24h动态监护心率 心律 血压 脉搏 肢端循环等的变化 以保证重要器官的斑供和微循环的稳定 对 70岁的患者和有心血管病史者 应慎用并重点监护 严格控制降温速度 如患者出现面色苍白 肢端发绀 血压下降 心律不齐等症状 应考虑冬眠过深及体温太低 并立即停用冬眠药物并给予保暖 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 必要时使用血管活性药物改善微循环 4 9 3亚低温治疗的监测 5 血糖及电解质水平的监护 保证患者血糖控制 10mmol L 是保证中枢神经系统恢复的重要手段 在动态血糖监控下 采取泵注