中重度打鼾是一种全身性疾病.ppt

中重度打鼾是一种全身性疾病 北京大学人民医院何权瀛 一 概述 OSAHS主要表现 打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅夜间反复低氧血症 高碳酸血症和睡眠结构紊乱 致白天嗜睡 心脑肺血管并发症乃至多脏器损害 严重影响生活质量和寿命OSAHS在成年人中的患病率为4 左右是多种全身疾患的独立危险因素对其缺乏足够的认识 临床诊治不规范 OSAHS相关术语定义1 睡眠呼吸暂停 SA 睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上 2 低通气 睡眠过程中呼吸气流强度 幅度 较基础水平降低50 以上并伴有血氧饱和度 SaO2 较基础水平下降 4 3 OSAHS 每夜七小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上 或睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 5次 小时 白天有症状 4 觉醒反应 睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒 它可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短 也可以引起频繁而短暂的微觉醒但是目前尚未将其计入总的醒觉时间 但可导致白天嗜睡加重 5 微觉醒 睡眠过程中持续3秒以上的EEG频率改变 包括 波 波和 或频率大于16Hz的脑电波 不包括纺锤波 6 睡眠片断 反复醒觉导致的睡眠不连续 二 病因和主要危险因素 1 肥胖 体重超过标准体重的20 或以上 体重指数 Bodymassindex BMI 25kg 体重 kg 身高2 m2 2 年龄 成年后随年龄增长患病率增加 女性绝经期后患病者增多 70岁以后患病率趋于稳定 3 性别 男性患病者明显多于女性 4 上气道解剖异常 包括鼻腔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻息肉 鼻部肿瘤等 以上扁桃体肥大 软腭松弛 悬雍垂过长 过粗 咽腔狭窄 咽部肿瘤 咽腔粘膜肥厚 舌体肥大 舌根后坠 下颌后缩 颞颌关节功能障碍及小颌畸形等 5 家族史 6 长期大量饮酒和 或服用镇静催眠药物7 长期重度吸烟 8 其它相关疾病 包括甲状腺功能低下 肢端肥大症 垂体功能减退 淀粉样变性 声带麻痹 其他神经肌肉疾患 如帕金森氏病 长期胃食管返流等 肥胖 标准体重20 颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长 增粗咽腔狭小小颌畸形 下颌退缩甲状腺功能低下舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大垂体功能减退胃食管返流 三 临床表现 夜间睡眠过程中 打鼾且鼾声不规律 呼吸及睡眠节律紊乱 反复出现呼吸暂停及觉醒 自觉憋气 夜尿增多 晨起头痛 白天嗜睡明显 记忆力下降 可能合并高血压 冠心病 肺心病 中风等心脑血管病变 进行性体重增加 严重者出现心理 智能 行为异常 1 初筛诊断仪检查2 多导睡眠图 PSG 监测3 嗜睡程度的评价 四 主要实验室检测方法 表1Epworth嗜睡量表 对打鼾程度的评价 轻度打鼾 较正常人呼吸声音粗重中等度打鼾 鼾声响亮程度大于普通人说话声音重度打鼾 鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡 五 诊断流程 具有危险因素的人群 典型的症状 打鼾 夜间呼吸不规律 呼吸暂停 白天嗜睡等 体格检查有肥胖 短颈或明显的颌面部 鼻咽部解剖异常或神经系统异常 白天嗜睡的评价 ESS评分 ESS评分 9分ESS评分 9分 进行PSG监测AHI 20次 小时进行初筛仪的检查 根据PSG结果进行分度和分型图1临床诊断流程 表2SAHS的病情分度 AHI作为主要判断标准 夜间最低SaO2作为参考 六 睡眠呼吸障碍对全身各系统的影响 一 睡眠呼吸暂停对心血管系统的损害 OSAHS对心血管系统的损害最为明显 OSAHS是高血压 冠心病的独立危险因素 导致心绞痛 心肌梗塞 心衰 心律失常和夜间猝死 1 OSAHS与高血压 目前已明确OSAHS是肥胖 年龄 遗传 吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素 OSAHS与高血压之间不仅存在相关关系 而且是因果关系 流行病学研究结果表明高血压患者中OSAHS患病率约30 50 在OSAHS患者中高血压患病率为50 80 一般人群中高血压患病率通常为10 20 日本一项调查发现OSAHS患者患缺血性心脏病 IHD 的相对危险比为普通人群的1 2 6 9倍 35 40 IHD患者的AHI 10 23 8 的OSHAS患者同时患有IHD 重度OSAHS患者中50 患有冠心病 近30 的OSAHS患者在夜间睡眠过程中出现心肌缺血 尤其是在REM睡眠时相 PekerP等研究结果显示患有OSAHS的患者在5年随访期间死于心肌梗死和中风的机率 37 5 显著高于对照组 无OSAHS 9 3 2 OSAHS与冠心病 3 OSAHS与心律失常和心衰 80 OSAHS患者出现心动过缓 室性早搏发生率为57 74 10 以上患者可发生 度房室传导阻滞 当SaO2 60 时即可出现频繁的早搏 据协和医院报告146例OSAHS患者中56 2 发生心律失常 包括早搏 心动过速 房室传导阻滞等 CHF中40 60 合并睡眠呼吸障碍 主要为中枢性睡眠呼吸暂停 二 睡眠呼吸暂停对脑血管和中枢神经系统损害 1 OSAHS与脑中风 OSAHS患者因脑动脉硬化 血液粘度增高 低氧时血小板聚集性增强 加之脑血流缓慢 易发生夜间缺血性脑中风 夜间血压升高 颅内压增高而出现脑出血 鼾症是缺血性脑中风的一种危险因素 若伴有呼吸暂停 这种相关性更显著 2 OSAHS与痴呆症 96 老年OSAHS患者有不同程度的痴呆 认为是与呼吸暂停 严重低氧血症导致大脑半球特别是皮层和皮层下功能的损害有关 儿童可因长期睡眠呼吸暂停 影响智力发育 反应迟钝 记忆力下降而出现痴呆症 3 OSAHS与神经精神异常 因低氧血症引起运动兴奋性增强 睡眠中惊叫 躁动 不安腿综合征 OSAHS可引起躁狂症和抑郁症 语言功能障碍 口齿不清 晨间头痛 白天嗜睡 行为改变 性格异常 4 诱发癫痫 睡眠中反复觉醒 夜间辗转不安 易诱发癫痫 三 睡眠呼吸暂停对呼吸系统的损害 1 OSAHS与呼吸衰竭 OSAHS患者呼吸中枢和呼吸肌功能失调 肺通气功能下降 出现严重呼吸困难症状和体征 如紫绀 抽搐 肺水肿 低氧血症和高碳酸血症 呼吸暂停时间过长 可出现急性呼吸衰竭 2 OSAHS与夜间哮喘 并发夜间哮喘 哮喘发作之前常有严重打鼾和呼吸暂停 机理 1 由于呼吸暂停刺激喉 声门处神经受体引起反射性支气管收缩2 胸腔负压增加 迷走张力升高 导致支气管收缩 强烈的支气管收缩和高反应性可引起哮喘 3 OSAHS与肺心病 OSAHS患者不但睡眠时肺动脉压升高 白天亦升高 肺功能 肺动脉高压与PaO2和PaCO2显著相关 长期肺动脉高压可引起右心室肥厚而致肺心病 重叠综合症 COPD并OSAHS 四 睡眠呼吸暂停对内分泌和性功能影响 1 OSAHS与糖尿病 OSAHS患者可引起糖代谢紊乱 糖耐量降低 从而发生非胰岛素依赖型糖尿病 胰岛素抵抗 机理呼吸暂停引起低氧 肝糖原释放增多 糖的无氧酵解增多 胰岛素抗体阳性增多 肥胖使胰岛素功能相对不足等 五 睡眠呼吸暂停对肾脏 血液系统 消化系统等影响 六 睡眠呼吸暂停对生活和工作质量的影响 OSAHS患者睡眠质量较差 有效睡眠减少 白天嗜睡 驾车时常因打瞌睡而出现车祸 可造成严重的自身和他人伤亡 给社会带来很大危害 Findley研究报告OSAHS驾驶员车祸发生率是无OSAHS驾驶员的7倍 因打瞌睡而造成车祸的死亡率却占交通事故死亡率的83 高血压 特点为晨起血压升高 冠心病 夜间心绞痛可致猝死心梗 心律失常心衰糖尿病脑中风癫痫发作 痴呆症 神经衰弱神经 精神异常肺动脉高压 肺心病 重叠综合征 呼吸衰竭 夜间哮喘 RBC升高 血液粘滞肾功能损害 遗尿 性功能障碍胃食管返流甲状腺功能低下肢端肥大症 生长激素分泌减少 小儿发育延迟记忆力 学习成绩 工作效率 留级退学交通事故 七 治疗 1 一般治疗 1 减肥 控制饮食和体重 适当运动 2 戒酒 戒烟 停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物 3 侧卧位睡眠 4 适当抬高床头 5 白天避免过度劳累 2 口腔矫治器 适用于 单纯鼾症及轻度的OSAHS患者 AHI 15次 小时 特别是有下颌后缩者 对于不能耐受CPAP 不能手术或手术效果不佳者可以试用 禁忌证 患有颞颌关节炎或功能障碍 优点 无创伤 价格低 缺点 由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同 效果也不同 3 气道内正压通气治疗 持续气道正压通气 Continuouspositiveairwaypressure CPAP 和双水平气道正压通气 Bi levelpositiveairwaypressure BiPAP 以经口鼻CPAP最为常用 如合并COPD即为重叠综合征 有条件者可用BiPAP 4 外科治疗 条件许可时 应按 两步走 的方式 如图2所示 术前诊断 PSG监测 术前评价 包