MM指南诊断解读.ppt

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国医师协会血液分会中国多发性骨髓瘤工作组 背景 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一 近年由于新药的不断出现使疗效不断提高 多发性骨髓瘤在诊断 治疗以及疗效标准方面出现迅速进展 鉴于此 中国医师协会血液科医师分会召集全国专家制定了此指南 定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病 骨髓中克隆性浆细胞异常增生 并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段 M蛋白 并导致相关器官或组织损伤 ROTI 常见临床表现为骨痛 贫血 肾功能不全 感染等 骨髓瘤相关性器官或组织损害 诊断标准 主要标准 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查 浆细胞 30 常伴有形态改变 单克隆免疫球蛋白 M蛋白 IgG 35g L IgA 20g L IgM 15g L IgD 2g L IgE 2g L 尿中单克隆K或 轻链 1g 24小时 次要标准 骨髓检查 浆细胞10 30 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在 但低于上述标准 X线检查有溶骨性损害和 或 广泛骨质疏松 正常免疫球蛋白量降低 IgM 0 5g L IgA 1 0g L IgG 6 0g L 凡满足下列任一条件者可诊断为MM 主要标准第1项 第2项 或第1项主要标准 次要标准 中之一 或第2项主要标准 次要标准 中之一 或次要标准 次要标准 中之一 最低诊断标准 同时符合下列二项 骨髓单克隆浆细胞 10 或虽 10 但证实为克隆性 和 或活检为浆细胞瘤且血清 尿出现单克隆M蛋白 低于主要诊断标准 如未检测出M蛋白 则需骨髓单克隆浆细胞 30 和 或活检为浆细胞瘤 骨髓瘤相关的器官功能损害 至少一项 有症状或无症状MM诊断标准 有症状MM诊断标准 符合MM的诊断标准 出现任何ROTI 无症状MM诊断标准 符合MM的诊断标准 没有任何ROTI的症状与体征 分型 IgG型IgA型IgD型IgM型 IgE型轻链型双克隆型不分泌型 分期 Durie Salmon分期体系国际分期体系 ISS 多发性骨髓瘤分期系统 诊断MM应注意的问题 具体数值的界定是人为的 且骨髓瘤细胞分布常常是不均匀的把握瘤细胞的生物学特性和疾病本质生物学上 骨髓瘤细胞表现为单克隆性临床上 MM具有危害性 造成器官损害 CRAB 特征重视形态学在MM诊断中的重要性注意与相关疾病的鉴别 尤其采用3条次要标准时更应谨慎 浆细胞克隆性的鉴定 蛋白水平 膜电泳 免疫电泳 免疫固定电泳 sFLC及其比值的改变细胞水平 轻链同种型限制性基因水平 IgH 基因的克隆性重排 鉴别诊断 反应性浆细胞增多 RP 骨转移性癌 骨结核的溶骨性病变其他可以出现M蛋白的疾病 其他可以出现M蛋白的疾病WMMGUS淀粉样变性孤立性浆细胞瘤 骨或髓外 非霍奇金淋巴瘤 B细胞性 Castleman病CLLPOEMS某些反应性浆细胞增多重链病浆细胞白血病 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 1 原发病浆细胞数量根据我院92例RP的骨髓像分析 浆细胞比例最高为20 5 无一例大于30 而93例诊断明确的MM中 43 0 患者浆细胞大于30 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 2 浆细胞形态及分布根据我院资料 浆细胞成堆 5个 或成片分布 原始浆细胞的出现 胞核畸形 瘤状突起 哑铃状核 大小悬殊的双核 胞核扭曲折叠等 核仁增大的多核 巨大核仁等均不见于RP 它们反映了浆细胞的恶性增殖 这些现象虽然非每一例MM所具备 然一旦出现 将是MM的重要佐证 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 3 浆细胞岛是指3个或3个以上浆细胞紧密围绕一个网状细胞的特殊细胞群 是免疫反应在形态学上的一种反映 我们观察的92例RP中有79 6 出现浆细胞岛 而93例诊断明确的MM中无1例有典型的浆细胞岛 浆细胞岛的出现有助于RP的诊断而不支持MM MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 4 细胞化学反应MM患者浆细胞的酸性磷酸酶及5 核苷酸酶反应为强阳性 RP为阴性 偶可极弱阳性 免疫细胞化学反应MM患者浆细胞CD38 CD56 CD138 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 5 M蛋白鉴定RP患者体液中无单克隆的免疫球蛋白或其片段 M蛋白 IgH基因克隆性重排MM患者骨髓或外周血可查见IgH基因克隆性重排 阳性率约80 而RP为阴性 MM与骨转移性癌 骨结核的溶骨性病变 病例1女性 56岁 胸痛8年 贫血 Hb56g L 78g L BM浆细胞4 9 M蛋白鉴定IgG 单克隆 IgG26g L 31g L 多处肋骨破坏 大量胸水 但从未找到癌细胞 在外院诊断MM 经过8次化疗症状无改善 入我科后体检发现左乳皮肤呈桔皮样改变 活检证实为乳腺癌 MM与骨转移性癌 骨结核的溶骨性病变 病例2男性 82岁 体检时发现球蛋白升高 M蛋白鉴定IgM 单克隆 IgM12g L 20g L BM浆细胞6 8 X线摄片示头颅有3处直径约1cm的缺损 血常规正常 追问病史 患者3年前曾因硬脑膜下血肿行钻孔减压术 IgM MM与巨球蛋白血症的鉴别 溶骨改变高黏滞综合征淋巴样浆细胞肝脾肿大CD