产后出血指南草案.ppt

主要内容 PPH的原因和高危因素PPH的诊断PPH的预防PPH的处理流程PPH的处理原则欣母沛的临床应用 前言 产后出血 postpartumhaemorrhage PPH 是目前我国孕产妇死亡的首要原因 我国PPH诊治规范不统一 尤其在一些边缘的省市 PPH导致的孕产妇死亡比例占40 以上 近年来国外多个国家根据循证医学的证据 对产后出血做了指南 而国内尚没有 因此有必要制定符合我们国情的产后出血诊治指南 本指南的制定主要参考了加拿大妇产科学会 产后出血预防和处理指南 以及美国 英国等关于产后出血预防和处理的指南 并结合国内外有关临床经验 旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防 干预和治疗 一 PPH的原因和高危因素 PPH的原因 宫缩乏力 70 90 产道损伤 20 胎盘因素 10 凝血功能障碍 1 子宫收缩异常 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 二 PPH的诊断 PPH的诊断 PPH的诊断不难作出 突然的大量出血易得到重视和早期诊断 但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计 错误低估将丧失抢救良机 正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量称重法 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 容积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml 正确估计失血量 通过监测血压 脉搏 毛细血管再充盈 精神状态等判断失血量占血容量 脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统 20正常正常正常正常正常20 30 100轻度呼吸急促正常延迟不安30 40 120显著呼吸急促下降延迟烦躁 40 140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡 正确估计失血量 用休克指数估计失血量休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 休克指数估计失血量 ml 占血容量0 6 0 9 500 750 20 1 01000 150020 30 1 51500 250030 50 2 02500 3500 50 70 正确估计失血量 用血红蛋白的变化估计失血量 血红蛋白每下降10g L 失血约400 500mL 三 PPH的预防 PPH的预防 加强产前保健 产前积极治疗基础疾病 充分认识产后出血的高危因素 正确处理第三产程 循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度 积极处理第三产程 胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素 用法为缩宫素10Uim或5Uiv或10 20U加入1000mL液体中 以100 200mL h静滴 早期及时钳夹并切断脐带 受控制的脐带牵拉助娩胎盘 胎盘娩出后按摩子宫 产后2小时是发生PPH的高危时段 应及时排空膀胱 观察子宫收缩和出血量 四 PPH的处理流程 PPH的处理流程 迅速启动应急机制 包括迅速建立两条静脉通道 向上级医生或有经验的助产士呼救 并通知血库和检验科 边求助边处理 如果出血量 1000mL再呼救麻醉科医生 ICU 血液科医生等协助抢救 记住 团体协作非常重要 处理流程 五 PPH的处理原则 PPH的处理原则 一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科 建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量 进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查和交叉配血试验 PPH的处理原则 针对产后出血原因的特殊处理 查宫缩 胎盘 产道 凝血机制 并根据出血开始时间 出血反应与宫缩关系 血色 血量 有无凝血块 休克与出血量是否呈比例分析原因 针对原因积极处理 宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫法 可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压 按压时间以子宫恢复正常收缩 并能保持收缩状态为止 要配合应用宫缩剂 子宫按摩 宫缩乏力的处理 宫缩剂 缩宫素 催产素 为预防和治疗PPH的一线药物 大剂量应用时可引起高血压或水滞留 因缩宫素有受体饱和 无限制加大用量效果不佳 反而出现副作用 故24h总量应控制在80 100U内 卡前列素氨丁三醇 欣母沛 hemabate 为前列腺素制剂 15 甲基PGF2 引起全子宫协调有力的收缩 其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血 可作为治疗产后出血的一线药物 米索前列醇 系PGE1的衍生物 当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时 可应用米索600 g顿服或舌下给药 但米索前列醇副反应较大 恶心 呕吐 腹泻 寒战和体温升高较常见 高血压 活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用 青光眼 哮喘及过敏体质者禁用 麦角新碱 是治疗产后出血的一线药物 但目前国内无药 宫缩乏力的处理 手术治疗 在上述处理效果不佳时 可根据病人情况 医生的熟练程度选用下列手术方法 宫腔填塞B Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术 宫腔填塞 有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后选用水囊填塞 剖宫产术中选用纱条填塞 宫腔填塞后应密切观察出血量 子宫高度 生命体征情况 动态观察血色素 凝血功能的状况 以避免宫腔积血 水囊或纱条放置24 48小时取出 要注意预防感染 宫腔水囊填塞 方法 注入250 500ml的生理盐水膨胀宫腔 必要时也可注入500 1000ml 24 48小时后移去为防止球囊脱出 阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 宫腔水囊填塞 评价 英国 经筛选后纳入46个研究 水囊填塞84 0 B Lynch及其他保守缝合法91 7 髂内动脉结扎或子宫血供阻断84 6 动脉栓塞90 7 P 0 06 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好 而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法 建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试 宫腔水囊填塞 宫腔纱条填塞 一古老的方法 国内外文献报道 应用得当 仍然是快速 安全 有效的止血方法剖宫产术中 尤其宫口未开者 应用成功率高 因直视下操作方便 容易填满宫腔 效果明显阴道产者 因操作不便 效果差 宫腔纱条填塞 B Lynch缝合 适用于宫缩乏力 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血 手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 手术时需要开腹 取出子宫并打开宫腔 下推膀胱 先试用两手加压估计B Lynch缝合潜在的成功机会 应用2号铬制肠线或2 0薇乔缝线 在缝合的过程中 由助手维持双手压迫子宫 可减少失血 防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线 防止侧向滑脱 B Lynch术后并发症的报道较为罕见 至今没有术后患者死亡的报道 B Lynch手术步骤 2号肠线 70mm大圆针 在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针 穿过宫腔至切口上缘3cm 距侧方4cm处出针 肠线拉至宫底 在宫角内侧3 4cm处绕至后方 与前壁相对部位进针至宫腔 再水平进针至左侧后壁距边缘3cm 距切口3cm处出针 将肠线绕宫角内3 4cm处拉向子宫前方 再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针 在助手加压情况下拉紧二线头 在子宫切口下缘结扎 并缝合关闭子宫切口 盆腔血管结扎 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎 推荐五步血管结扎法 单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎 髂内动脉结扎术手术困难 需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作 适用于宫颈或盆底渗血 宫颈或阔韧带出血 腹膜后血肿 保守无效的产后出血 结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动 必须小心勿损伤髂内静脉 否则可导致严重的盆底出血 子宫血管结扎术 髂内动脉结扎术 经导管动脉栓塞术 适应症 经保守治疗无效的各种难治性产后出血 包括宫缩乏力 产道裂伤和胎盘因素等 患者出现休克应首先进行抗休克治疗 补充血容量后再行介入治疗 禁忌症 生命体征极度不稳定 不宜搬动的患者 合并有其它脏器出血的DIC 严重的心 肝 肾和凝血功能障碍 对造影剂过敏者 围手术期急症子宫切除术 适应症 已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术 子宫仍收缩不良 出血不止 不具备TAE条件者 方法 一般为次全子宫切除 如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除 操作注意事项 由于子宫切除时仍由活动性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝合打结 为避免损伤输尿管 钳夹子宫动脉时应紧贴子宫 连续地少量钳夹组织 产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明 注意有无多处损伤 应尽量恢复原解剖关系 按照相应的会阴 阴道 宫颈损伤的缝合手术进行 血肿应切开清除积血 缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血 24 48小时后取出 小血肿可密切观察 采用冷敷 压迫等保守治疗 产道损伤的处理 子宫内翻 视子宫内翻和产妇当时情况而定 如子宫内翻及时发现 产妇无严重性休克或出血 子宫颈环尚未缩紧 可立即将内翻子宫体还纳 必要时可用麻醉 如经阴道还纳失败 可改为腹部子宫还纳术 产道损伤的处理 子宫破裂 立即开腹行手术修补术或行子宫切除术 胎盘因素的处理 胎盘滞留 第三产程阴道出血 100ml 或第三产程 10 20分钟 可行人工剥离胎盘术 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻 胎盘胎膜残留 胎盘娩出后应及时检查胎盘 胎膜是否完整 如不全 应用手或器械清理 动作要轻柔 避免子宫穿孔 胎盘因素的处理 植入性胎盘 手术治疗 全部或大部分植入采用子宫切除术 小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 保守治疗 适应症 仅适用于出血少或不出血者 方法 可采用MTX 小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宫颈注射 大部分植入用MTX50mg稀释后静滴或肌注 隔日一次 四氢叶酸钙6mg肌注 隔日一次 共各三次 另可采用米非司酮25mgbid 总量250mg 1500mg 监测指标 HCG B超胎盘大小及胎盘后血流 血常规 感染体征 出血量监测 如出血多需随时手术 凝血功能障碍的处理 一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子作替代治疗 为去除病因争取到宝贵时间 血小板 用于大量输血后的稀释性血小板减少者 血小板低于20 50 109 L或血小板降低出现不可控制渗血时使用 建议用机器单采血小板 1袋为1U 1个治疗剂量 含血小板2 5 1011 每次应输注1U 采集的血小板72小时内用掉 新鲜冷冻血浆 FFP是新鲜抗凝全血于6 8小时内分离血浆并快速冰冻 200ml全血制备100mlFFP 几乎保存了血液中所有凝血因子 血浆蛋白 纤维蛋白原 指征 1 PT大于正常值1 5倍或INR大于2 0或aPTT大于正常值2倍 2 输入超过人体一个血容量的血液 大约70ml kg 时 为纠正病人继发的凝血因子缺乏 3 用于拮抗华法林治疗 4 纠正已知的凝血因子缺乏 5 必须使用肝素时病人发生肝素抵抗 抗凝血酶 缺乏 应用时剂量要足 达到10 15ml kg才能有效 冷沉淀 系FFP置4 融化 重离心后的白色沉淀物 即刻冷冻 出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏 如纤维蛋白原浓度高于150mg dl不必输注冷沉淀 200mlFFP制备的冷沉淀为1U 约25ml 含纤维蛋白原 150mg 冷沉淀常用剂量为1 1 5U 10 纤维蛋白原 输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg dl 可输入2 4克 六 欣母沛 的临床应用 欣母沛 HemabateTM 通用名 卡前列素氨丁三醇注射液别名 甲基前列素15 甲基PGF2 欣母沛 的历史 Hemabate出血减少1984年在美国上市 原先由法玛西亚公司生产 目前为辉瑞制药的产品 2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国 2002年6月作为产房急救必备药物写入 上海市助产技术服务基本标准 2006年6月作为产房急救必备药物写入 成都市助产技术服务基本标准 2008年作为产房急救必备药物写入 四川省助产技术服务基本标准 临床药理 作为Ca 载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成 药代动力学 结合与平滑肌细胞上PGs受体结合相对结合力与天然PGF2 相似起效时间2 3分钟作用持续时间2小时代谢主要在肝脏代谢 有六种代谢产物排泄肾脏排泄 前5 10小时排出给药量的80 24小时完全排出 欣母沛 引起的子宫收缩特点 作为Ca 载体 抑制腺苷酸环化酶 引起子宫强有力的收缩 刺激缝隙连接形成 促进子宫协调收缩 临床疗效 1 止血有效率十二个中心12个月237例使用欣母沛 治疗产后出血 以停止出血作为治疗成功标准 总有效率 95 ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA MarianoJP AmJObstetGynecol1990Jan 162 1 205 8 显效速度38例宫缩乏力性产后出血患者 宫体 宫颈 深层肌肉注射欣母沛 临床疗效 2 欣母沛治疗产后出血的临床研究汪丹 武警宁夏总队医院外2科 秦利 西安交通大学第一医院妇产科 国外医学妇幼保健分册 2004年第16卷第2期124 5 临床疗效 3 中央性前置胎盘术中 术后2h出血量对照组n 12例缩宫素40u缩宫素20 50u欣母沛250ug研究组n 26例缩宫素40u欣母沛250ug 卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应豪 王德芬 陈如钧上海市第一妇幼保健院中国新药与临床杂志 ChinJNewDrugsClinRem 2005年3月 P 0 05 P 0 01 结论 1 欣母沛对于缩宫素治疗效果不佳的子宫收缩不良病例能取得较好的疗效2 应用缩宫素40U后若宫缩仍不好者 应改用欣母沛加强宫缩 临床疗效 3 卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应豪 王德芬 陈如钧上海市第一妇幼保健院中国新药与临床杂志 ChinJNewDrugsClinRem 2005年3月 临床疗效 4 欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨26例重症胎盘早剥患者 研究组 16例 胎儿娩出后立即宫体注射欣母沛0 25mg 根据宫缩 出血情况15 30min后再次注射 最大总剂量0 75mg 对照组 10例 胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素20或40U 同时缩宫素20U静滴 如有出血倾向或止血效果不佳 再次改用欣母沛 应用时间和次数根据宫缩及出血情况决定 最多4次 中华妇产科杂志2007 42 9 623 624 临床疗效 4 欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨结果 中华妇产科杂志2007 42 9 623 624 临床疗效 4 欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨结论 1 欣母沛治疗产后出血的效果优于缩宫素 2 重症胎盘早剥引起产后出血时 大量应用缩宫素 宫腔填塞 子宫动脉结扎等治疗是无效的 子宫处于瘫软状态后 已经延误了治疗时机 再用欣母沛治疗也是无效的 3 欣母沛应用的时机非常重要 早期应用具有一定的临床意义 盲目等待 观察以及不能充分估计预后 会导致患者不可逆转的休克及死亡 中华妇产科杂志2007 42 9 623 624 欣母沛防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究 2006 10 2007 2北京 天津 上海 广州四地16家三级甲等医院产科因双胎 羊水过多 巨大儿 前置胎盘等为指征 无凝血功能障碍 对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例 按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组 催产素组 P组 缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素 欣母沛组 P H组 缩宫素20u和欣母沛250ug子宫肌注欣母沛组 H组 欣母沛250ug子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制 出血量 1000ml时可加用其它方法 增加宫缩剂或手术干预 中华妇产科杂志2007 42 9 577 581 出血量计算 手术前后上台纱布纱垫称重 重量之差 1 05计算血量 ml 手术大单估计量 吸引瓶和术后阴道出血测实际量 累计为术中出血 术后收集2小时内护垫 前后称重计算血量 手术前后测Hbg HCT及其它常规项目 一 三组孕妇基本情况表1三组孕妇基本情况 二 三组术中术后及总出血量表2三组出血量的比较 P与P H组间有显著性差异P 0 0001 P与H组间有显著性差异P 0 001 出血 1000ml共31例 48 在P组 29 在H组 P H占23 无一例切除子宫 三 各组出血 1000ml的情况 四 各组附加止血措施的情况 五 各组副反应情况 讨论 一 欣母沛在预防高危孕妇