产科出血性休克救治措施及对策闫秀玲.ppt

产科出血性休克救治关键及对策 平煤集团总医院闫秀玲 CompanyLogo 产科出血 WHO资料显示 每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约有515 000人 其中产科出血所致死亡的占四分之一我国产科出血救治现状不容乐观a 院内发生基本都能存活b 院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较高死亡率 基于产科出血特殊性 CompanyLogo 产科出血特点 出血快 多 不易准确估计孕妇耐受好 早期症状不明显当出现明显临床症状时已达到中重度休克标准 贻误抢救时机 许多病人发病在家中或基层医院产后出血占产科出血88 产后2小时内出血占产后出血90 CompanyLogo 宫缩乏力胎盘因素产伤凝血功能障碍 失血 不补充 低估 休克 凝血功能障碍 死亡 引起产后出血因素可共同存在或相互影响 MOSF 产后出血性休克进展图解 CompanyLogo 产科出血性休克治疗原则 急救处理 一般性治疗补充血容量初步止血 去除病因改善各器官系统功能纠正酸中毒抗休克 血管活性药物的使用其他 如利尿 抗感染等彻底止血 CompanyLogo 产科出血性休克救治关键 明确并迅速去除病因出血量的准确估计合理输液合理用药及时有效的现场救治协同高效的团队作战 CompanyLogo 目前临床救治上存在的问题 出血量估计不足 漏诊隐性出血一线救治欠到位 重度休克搬动补液扩容不合理病因误判 紧急初步止血措施不到位不能根据病情变化合理治疗救治过程团队协作差 贻误治疗时机 CompanyLogo 休克研究新进展 全新定义休克是由各种原因导致急性有效循环量不足而引起的临床综合征 是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍或衰竭发展的连续过程 补液扩容治疗上革命性观点 限制性液体复苏 CompanyLogo 相应对策 一 针对 出血量估计不足 漏诊隐性出血 的防范对策关键在于对出血量的准确判断以往 测量估计法 往往偏少称重法 容积法 面积法等现在 测量估计法 临床症状 实验室检查注意 患者病情变化和辅助检查综合判断 CompanyLogo 相应对策 1 如何依靠临床症状判断出血量 注意心率 血压 脉压 症状 体征a 初步估计法 休克指数 脉搏 收缩压 正常 0 50 5 1 失血约500 750ml 50 70 b 根据症状和体征对休克程度的估计 见后表 CompanyLogo 根据症状和体征对休克程度的估计 CompanyLogo 相应对策 2 根据实验室检查判断出血量 a Hb测量下降1g相当于300 400ml全血b HCT下降3 4 相当于失血300 400ml同时应严格测量继续丢失血 CompanyLogo 相应对策 3 警惕可能存在的隐性出血易被忽视的情况 阴道持续少量出血子宫不完全破裂出血腹膜外血肿病情判断的准确性依赖于严密的动态临床观察 CompanyLogo 相应对策 二 针对 一线救治欠到位 重度休克搬动 的解决措施1 补充血容量以保证重要脏器的血液供应2 迅速判断病因并给予初步止血措施 如按摩子宫 使用宫缩剂 胎盘滞留者予以导尿并牵出胎盘等3 保证静脉通路的通畅 CompanyLogo 相应对策 4 重度休克患者切忌随意搬动 因搬动时可使体位改变 可使病人全身肌肉紧张 心率加快 导致血压急剧下降而加重休克5 如有充足的血源供应和有力的急救队伍 未能转诊的病人应就地治疗就地救治及院前救治有待深入研究 CompanyLogo 相应对策 三 针对 补液扩容不合理 的对策休克时有效血容量不足 及早行液体复苏治疗控制好补液量和速度 选好液体种类 CompanyLogo 相应对策 1 适宜的补液速度及补液量先快速输晶体液 一般最初20min输注1000ml 第一小时内应输入2000ml以后根据一般状态 血压 心率 血液动力学 实验室检查调整输液 严重休克时应以中心静脉压指导输液 严密观察持续出血量 并尽快配合有效的止血措施 CompanyLogo 根据血压结合中心静脉压指导补液 CompanyLogo 相应对策 特别提示 补液扩容要适量 对于休克的液体复苏治疗 传统观点认为应早期 足量 充分恢复患者的有效血容量 使血压恢复至正常 保证组织的血液灌注和氧供 研究发现存在以下现象 血液稀释红细胞带氧能力组织供氧凝血物质稀释凝血功能出血血压升高 血流加速已形成的血栓脱落出血休克复苏后缺血再灌注综合征 补液研究新进展 CompanyLogo 相应对策 限制性液体复苏 limitedfluidresuscitation 概念 指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时 通过限制液体输注速度使机体血压维持在一个仍能保证重要脏器供血的较低血压水平 直至彻底止血措施到位 目的 寻找一个既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定的平衡点 补液研究新进展 CompanyLogo 相应对策 研究现状 大量失血性休克的动物模型实验显示液体复苏的容量影响预后 中量快速输液将血压维持在一个偏低 MAP50 60VmmHg 但仍能保证重要脏器血供的水平可明显减少出血 减少并发症 提高存活率 临床已经将限制性输液应用于创伤失血性休克的院前抢救 并取得良好疗效 补液研究新进展 CompanyLogo 相应对策 预示生存的因素 对休克后存活者和未存活者进行比较发现 不仅是动脉压 尿量 静脉压等指标更包括心指数 CI 4 51 min m2 氧运输 DO2 550ml min m2 氧耗量 VO2 170ml min m2 乳酸 LA 碱剩余 BE CompanyLogo 相应对策 限制性输液能否应用于产科失血性休克 目前国内外尚无相关研究 由于孕产妇血容量高 血液高凝等生理特性 直接照搬此理论不一定合适 我们进行了孕兔失血性休克实验 初步研究发现与非孕期兔休克模型一样 通过限制性输液控制血压在偏低水平对失血性休克的孕兔预后有积极作用 不同种类的复苏液体对其预后亦有影响 有关临床应用研究尚未开始 但动物实验展示较好的临床应用前景 值得深入研究 补液研究新进展 CompanyLogo 相应对策 2 补液种类的选择 晶体液主要补充细胞外液胶体液主要补充血管内容量不同种类胶体溶液其扩容效力和持续时间不同当失血量超过1000ml时 需要补充浓缩红细胞新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏 CompanyLogo 相应对策 四 针对 病因误判 紧急初步止血措施不到位 的防范要点产科失血性休克治疗关键 止血 实现迅速有效的止血的首要问题在于明确出血原因疑有产后出血应立即仔细检查软产道 子宫 胎盘 病情反复时要动态观察排除隐性出血 CompanyLogo 几项有效产科止血新技术 介入治疗 选择性动脉造影栓塞术 子宫出血不止 有生育要求患者适应证 血流动力学参数不稳定 麻醉风险高的患者或经保守治疗无效的各种难治性产后出血优越性 从手术时间 临床疗效 栓塞后侧支循环的建立 子宫肌层病理变化及卵巢X辐射量角度看均是安全的 且不影响月经恢复和生殖功能可替代子宫切除术治疗难治性产后出血 尤其适合需要保留生育功能的患者 CompanyLogo 几项有效产科止血新技术 B Lynch子宫缝合技术 治疗子宫收缩乏力性出血采用子宫前后壁缝线加压子宫 可免予子宫切除 在结扎子宫动脉等处理无效时效果尤佳操作简便 术中控制出血迅速且安全可靠不会导致子宫缺血坏死在救治产后出血时 应严格把握好子宫切除指征 CompanyLogo 相应对策 五 针对 不能根据病情变化合理治疗 的注意点不主张早期使用碱性药物 给药需适时 适量 无条件化验时 按5 NaHCO380 100ml 次稀释一倍后静点 以后根据情况重复 血管活性药物 必须在扩容基础上应用扩血管药物强调在早期应用 缩血管药物必须严格控制适应证 3 肝素和抗凝药物的合理应用 CompanyLogo 相应对策 4 注意保护重要器官功能a 稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注b 强心 利尿 防治脑水肿 肺水肿 心功能不全及急性肾功能不全等在治疗严重休克可能并发肾衰孕妇 应及早应用血液透析或连续肾脏滤过技术 在套用内科标准时应放宽指征 CompanyLogo 相应对策 六 针对 救治过程团队协作差 贻误治疗时机 的解决措施成立高效协作的急救小组急救小组3分钟内完成评估急救指挥1 2人 负责决策 全面指挥检测组2 3人 负责监测各种生命指标 病情变化治疗反应 向指挥汇报 详细记录行动组3 4人 负责各项决策付实施 包括复苏措施 外科处理多科合作产科医师 助产士 麻醉科医师血液科医师 血库人员 辅助人员抢救原则 行动 评价 决策 不断进行 CompanyLogo 产