人工全髋关节不稳定.ppt

人工全髋关节不稳定的影响因素及防治 北京积水潭医院矫形骨科徐辉 人工全髋关节不稳定的发生率 人工全髋关节术后脱位和半脱位是最常见的并发症之一对病人和医生都有极大的影响目前平均的发生率为0 5 3 人工全髋关节不稳定的发生率 Eftekhar报道75 的脱位发生在翻修术的患者Mallory报到初次置换脱位率为0 6 翻修术为20 Woo和Morrey报道采用后外侧入路的脱位率为5 8 前外侧为2 3 材料和方法 自1995年收治全髋置换术后脱位患者12例男4例 女 例 平均年龄59 1岁所有病人均拍摄X光双髋正位片同时测量髋臼的外倾角 估计前倾角 材料和方法 原发疾病包括 先天性髋关节脱位 例骨性关节炎 例股骨头无菌性坏死 例骨股颈骨折 例病理性股骨颈骨折 例人工关节翻修术后 例 材料和方法 根据假体安放的位置和周围组织的状况 将关节脱位分为4种类型 I型 假体位置安放正常 II型 假体 髋臼或股骨 位置安放不当 III型 软组织不平衡 IV型 假体位置不当和软组织不平衡同时存在 材料和方法 治疗方法 例患者采用闭合复位石膏固定3 6周 例在闭合复位时死亡 例采用手术切开复位 结果 例患者采用闭合复位 石膏固定获得成功 例患者闭合复位石膏固定失败 手术切开获得成功 例闭合复位失败直接手术切开获得成功 讨论 髋关节不稳定的影响因素 影响髋关节不稳定因素很多如年龄 体重 身高 既往手术情况等原发疾病如 先天性髋脱位和强直性脊柱炎手术入路假体间是否匹配 相对位置是否恰当 股骨假体与周围是否有碰撞关节周围软组织的张力 手术入路 前外侧入路臀中肌前方进入外侧入路经臀中肌入路后外侧入路臀中肌后方进入 手术入路的影响 前外侧入路前外侧关节囊切除前方不稳定易从前方脱位伸髋时易脱位 手术入路的影响 后外侧入路切除后外侧关节囊切断小旋转肌后方不稳定易向后脱位屈髋时脱位 手术入路的影响 经大粗隆入路大粗隆截骨切除外侧和前后部分关节囊外侧不稳定负重时间延长骨不愈合大粗隆滑囊炎 正常髋关节假体的位置 髋臼假体外倾35 55度前倾0 25度股骨假体假体中置股骨颈前倾10 15度 髋臼假体位置的影响因素 体位 平卧位臀部是否用垫垫的高度腰椎僵直屈髋畸形髋臼的暴露髋臼周围的增生定向器的应用 髋臼假体位置的影响因素 体位 侧卧位躯干的位置躯干固定的位置腰椎僵直屈髋畸形髋臼的暴露髋臼周围的增生定向器的应用 如何确定髋臼假体的位置 观察的躯干位置使用定向器 分解为两个部骤外倾40 前倾10 观察臼杯与髋臼周围的关系正常时看前缘发育不良时看周围 如何确定股骨假体的位置 股骨的开髓偏外侧保证假体中置保证假体的前倾角 髋关节假体头臼间的匹配 头臼间的匹配是指在中立位时 将头臼看作一个整体 观察头臼间的对合关系头臼匹配时股骨头与臼缘四周的距离应相同髋臼前倾角 外倾角及股骨前倾角共同决定头臼匹配关系一个角度变化时 应相应调整其它角度 以获得良好匹配 髋关节假体头臼间的匹配 假体头臼间匹配良好保证了活动时假体的稳定性保证了假体各个方向的活动度 髋关节假体头臼间的匹配 如前方增宽则前方不稳定髋臼外倾角过大髋臼或股骨的前倾角过大如后方增宽则后方不稳定髋臼外倾角过大髋臼或股骨前倾角过小甚至后倾 髋关节假体头臼间的匹配 生理状态下头臼间向前方开口约10度 增加了后方的稳定 有利于屈髋活动达到了生理状态下的头臼匹配 髋臼周围组织对髋关节稳定性的影响 周围增生骨赘增加髋臼覆盖与股骨颈发生碰撞瘢痕组织保持张力造成固定畸形影响关节活动 关节囊保持关节稳定保持关节张力挛缩后影响关节活动肌肉组织保持关节张力促进关节运动 假体设计对髋关节稳定性的影响 股骨头直径的大小常用的主要有 mm 22 26 28 32直径大的比小的稳定在活动同样角度时 活动的距离不同 假体设计对髋关节稳定性的影响 颈干角的不同可调节偏心距 offset 关节的张力肢体的长短假体颈的长短调整关节的张力 假体设计对髋关节稳定性的影响 髋臼的设计 帽檐的设计髋臼限制性环的设计 典型病例1 韩XX男63岁病理性股骨胫骨折卧床5月手术后1周脱位外旋脱位 典型病例1 外倾62 前倾20 股骨颈有囊性病变 脱位原因分析股骨颈病理骨折 去除病变 骨距不能保留 需长颈假体肌张力差外倾过大股骨假体与臼不匹配 典型病例1 典型病例1 经石膏固定3周 仍脱位 延长固定至6周关节稳定不脱位 典型病例2 王XX女74岁陈旧性股骨颈骨折3个月卧床5月 典型病例2 原因分析 外旋前脱位髋臼外倾角较大前倾角相对较大肌张力较差头臼关系不匹配 外倾65 前倾20 典型病例2 治疗方法 术后外展屈髋固定3周仍脱位手术切开复位 术中调整股骨假体 使假体放置在轻度后倾位 相当于增加了股骨头前方覆盖 头臼匹配改善 不脱位髋臼位置未作调整 典型病例3 张XX女71岁人工全髋关节术后7年假体松动行全髋关节翻修术术后一周脱位 典型病例3 原因分析 翻修术患者周围瘢痕较多松解过度 软组织张力不够头臼间的匹配不佳 外倾50 前倾3 典型病例3 治疗方法 闭合复位石膏固定3周关节稳定无脱位 典型病例4 孙XX女56先天性髋脱位髋部疼痛8年术后10天关节脱位 典型病例4 原因分析 髋臼位置不当 前倾及外倾过大骨股前倾过大 致使头臼匹配不佳软组织张力过高 有脱位趋势 典型病例4 治疗方法 脱位后 张力高无法闭合复位手术切开复位重新加深髋臼调整髋臼和骨股柄的位置改善头臼间的匹配 典型病例5 孙XX男64岁股骨颈骨折行人工股骨头置换术后3周下地后脱位 典型病例5 原因分析 假体选择不合适假体安放位置不当周围组织结构处理不当靠假体不能代偿技术的问题 典型病例6 刘XX男53股骨颈骨折术后头坏死于95年行人工关节置换后外侧入路 术中发现关节不稳 屈 80 后脱位 外倾38 后倾3 典型病例6 术后脱为5次 未制动固定每次都在屈髋内收位1 术后3周睡觉时2 术后1年上厕所时3 术后两年关车门时4 术后4年睡觉时5 术后7年复查时 典型病例6 原因分析 髋臼的位置不当髋臼有外移术中周围软组织切除过多反复脱位导致周围组织张力下降头臼位置匹配不佳 典型病例7 术后7天发现脱位 髋关节不稳定的预防 术前要了解病人的状况疾病 软组织张力 固定畸形 既往手术史仔细阅片做好术前设计根据病人的情况选择适当关节 髋关节不稳定的预防 手术中应做到软组织的松解要适当 防止过度松解保证假体覆盖下 清除髋臼周围增生的骨赘 防止碰撞正确的安放髋臼和股骨假体的角度要特别注意髋臼和股骨头间的关系 应使其匹配假体试模的应用是非常重要的保留关节囊并修复软组织 髋关节不稳定的预防 假体的选择适当选用带有帽檐的臼杯正确选用防脱位装置的臼杯或限制性臼杯 但磨损会增加调整颈的长度 增加软组织张力选用双极股骨头不能单凭假体设计弥补假体位置安放不当造成的脱位 髋关节不稳定的预防 术后应注意 避免过度曲屈 坐低凳 下蹲避免盘腿 如洗盆塘侧身卧要注意 如两腿间夹厚垫 髋关节不稳定的治疗 分析脱位的原因各种类型的脱位 多可先行闭合复位石膏固定3 6周屈髋后脱位 下肢固定于伸直外展中立位外旋前脱位 下肢固定于屈髋内旋位 髋关节不稳定的治疗 对于闭合复位失败和反复脱位的需手术治疗对于位置正常的脱位清除骨赘 平衡组织 调整软组织张力按需调整假体的位置软组织