人寿与健康保险第5章PPT.ppt

1 意外伤害的定义意外伤害保险的概念 特点 保险期限及责任期限意外伤害保险保险金支付的触发条件 给付办法意外伤害保险的种类 本章要点 2 第五章意外伤害保险 意外伤害 事故 在我们日常生活中客观存在 普遍存在 特别是随着人类活动领域的不断拓宽 人类活动频繁 人类使用的各种 交通 日常生活 工作 工具广泛 意外伤害几率也在不断增大 人对人的伤害 自然灾害对人的伤害 可以说 一定程度上意外伤害是人类最大的威胁 3 本章要点 4 5 第五章意外伤害保险 6 7 8 交通事故已成为 世界第一害 而中国是世界上交通事故死亡人数最多的国家之一 从二十世纪八十年代末中国交通事故年死亡人数首次超过五万人至今 中国 未包括港澳台地区 每年交通事故50万起 因交通事故死亡人数均超过10万人 当然除了交通事故 自然灾害造成的事故 9 第一节意外伤害保险概述 意外伤害保险 Accidentaldeathanddismembermentinsurance 常作为寿险或健康保险的补充销售 意外伤害保险保障金额高 保费低特点 如航空意外保险 20元保费 每份保额40万元 意外伤害保险承保的是保险人的意外伤害风险 即对被保险人因为意外导致的死亡或者伤残给付保险金 10 意外伤害保险起源于15世纪的欧洲 海上保险的附加险 承保奴隶 真正形成并获得发展的是在19世纪40年代发明了火车之后 1848年英国出现了旅行意外伤害保险 此后逐步扩展到其他易受伤害的部门 行业 保障范围也随业务的扩大而扩大 已包括意外伤害造成的残疾 死亡 住院治疗及看护等费用 11 一 意外伤害的概念 一 意外的 最基本的理解 意外 意料之外 是指 外来的 External 突然的 Violent 非本意的 Unexpected 的某种客观危害 Force 不以人的意志为转移 12 在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下 突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地 明显地侵害的客观事实特性 非预见性的外来的突发的 13 1 非本意的 即不是被保险人愿意发生的 但是正当防卫 紧急避险 救死扶伤等可预见 可在技术上避免的伤害属于意外伤害 道德 公共利益 工作需要等 民警与歹徒 路过灭火救人 即非本意的 外来的 突然的 非疾病的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的事故 保险实践中 意外事故 应该具备要素 2 外来的 被保险人身体外部原因造成的事故 食物中毒 失足落水 3 突然的 即意外伤害在极短时间内发生 来不及预防 铅中毒 矽 xi 肺等职业病不属于意外事故 4 非疾病的 是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的如骨质疏松导致的病理性骨折 游泳时在水里突发心脏病导致死亡等 就不属于意外伤害 14 二 伤害的概念伤害指人的身体遭受到侵害的客观事实 即死亡或残疾致害物伤害对象伤害事实 15 1 致害物即直接造成伤害的物体或物质 在意外伤害保险中 只有致害物是外来的 才被认为是伤害 凡在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害均不构成是意外伤害之伤害 致害物的分类 器械伤害自然伤害化学伤害生物伤害 16 2 侵害对象致害物侵害的对象在意外伤害保险中 只有致害物侵害的对象是被保险人的身体各个部位 器官才构成伤害 即 意外伤害保险中所称伤害是指生理上的伤害 而不是指精神上 权力上的伤害 17 3 侵害事实致害物以一定的方式破坏性的接触 作用于被害人身体的客观事实 侵害方式 十五种侵害方式碰撞 撞击 坠落 跌倒 坍塌 淹溺灼烫 火灾 辐射 爆炸 中毒 触电 接触 掩埋 倾覆 18 按照伤害发生的原因分类 职业上的意外伤害 工作中 日常生活中的意外伤害 日常生活中 交通上的意外伤害 乘坐各种交通工具时 运动中的意外伤害 来自于体育活动中 军事上的意外伤害 官兵执行正常战备执勤任务时 按照致害物分类 器械伤害 劳动工具 汽车 生产资料等 自然伤害 气温剧变 强光暴晒等自然环境或自然灾害 化学伤害 化工产品 化学药品 化学武器等 生物伤害 野兽侵袭 花粉过敏等 按照遭受伤害的载体分类 身体伤害 保险中仅指身体伤害 精神伤害 19 侵害对象 被保险人的身体侵害发生 被保险人身体受到损伤侵害之间的因果关系 存在侵害的客观过程致害物侵害对象侵害确实发生侵害之间有因果关系 近因原则 四个要素构成伤害 20 三 意外伤害的概念指个体在没有预见到或违背其意愿的情况下 突然发生的外来致害物对个体身体明显 剧烈侵害的客观事实 21 未预见 事先未预见 事先无法预见 由于过失或疏忽没有预见违背主观意愿 已预见 但技术上无法避免 已预见 技术上可避免 但因为职责不能避免 22 四 在保险实务中如何判定意外伤害步骤1 看是否存在外来的致害物步骤2 看侵害的对象是不是被保险人的身体步骤3 看是否发生了侵害的客观事实步骤4 看伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的步骤5 看伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的步骤6 看被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生步骤7 看被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施避免步骤8 看被保险人是否由于法律或职责上的规定不能躲避 23 二 意外伤害保险概述人身意外伤害保险只承担意外伤害责任 不承担因病死亡等其他事故的给付义务 一 意外伤害保险的概念人身意外伤害保险保障的项目包括 1 死亡给付 2 伤残给付 及派生保障项目 3 意外伤害医疗费用赔偿 4 意外伤害停工期间收入损失赔付 24 二 意外伤害保险的特点1 意外伤害险的净保费的制定一般不需要考虑被保险人的年龄 性别等因素 因此 不需要以死亡表作为依据2 在人寿保险中 保险人一般对高龄者不予承保 在承保时 被保险人通常需要体检3 意外伤害保险保单没有现金价值4 意外伤害保险期限较短 短则数天 数月 通常为1年期5 意外伤害保险的责任准备金按当年保费收入的一定比例计提 25 6 意外伤害保险的保险金既可以按约定金额给付 也可以在保险金额限度内补偿全部或一定比例的实际损失 7 意外伤害保险的保险期限及责任期限具有与其他险种不同的特点 8 意外伤害保险具有季节性 9 意外伤害保险可不出具专门的保单 26 第二节人身意外伤害保险的内容 一 意外伤害保险的可保风险 一 不可保意外伤害由于被保险人的故意行为所致或从法律和社会公共利益角度不允许保险人承保的意外伤害1 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害2 被保险人在酒醉 吸食 服用或注射毒品 国家管制的精神药品或麻醉药品 如海洛因 鸦片 大麻 吗啡等麻醉制 兴奋剂 致幻剂 后发生的意外伤害3 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害4 被保险人自伤身体或自杀所受的意外伤害 27 二 特约保意外伤害指那些经投保人与保险人特别约定 并加缴一定保险费的情况下才予承保的意外伤害 特约保意外伤害包括 1 被保险人在从事潜水 滑水 江河漂流 登山 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机 探险 滑雪 赛车 拳击 摔跤 武术比赛 特技表演 赛马等剧烈的体育活动或比赛时遭受到的意外伤害2 战争 军事行动 核爆炸 核辐射等使被保险人遭受的意外伤害3 医疗事故造成的意外伤害 如医生误诊 药剂师发错药品 检查时造成的损伤 动手术切错部位等 28 三 一般可保意外伤害在一般情况下均可承保的意外伤害 29 理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外伤害 一般需特别约定并需另加保费才予承保 与一般承保的意外伤害之间无绝对界限1 被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害 登山 跳伞 滑雪 江河漂流 赛车 拳击 摔跤等 2 医疗事故造成的意外伤害 3 战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害 保险实务中 特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任 只有经投保人与保险人特别约定承保后 由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单 对该项除外责任予以剔除 30 二 意外伤害保险的保险期限及责任期限 一 意外伤害保险的保险期限保险期限的确定通常有如下两种方式 1 规定一定的期限如15天 半年或一年2 规定以某一事件的自然发生过程为保险期限 二 意外伤害保险的责任期限与健康保险责任期限类似 是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时期 如 90天 180天等 31 三 意外伤害保险保险金支付的触发条件 一 被保险人在保险期限内遭受意外伤害 二 被保险人在责任期限内死亡或残废 三 意外伤害是死亡或残疾的近因 32 四 意外伤害保险保险金的给付办法保险金可根据下述情形全部或部分从 总保额 中支付 一 意外死亡支付全部 总保额 给指定的受益人 二 意外残疾保险金根据伤残程度按 总保额 的比例支付给被保险人 公式如下 残疾保险金 总保额 伤残程度百分比 表5 1中国保监会颁布的人身保险残疾程度与保险金给付表 部分 33 三 多重伤害保险金给付 Multiplebenefits 1 对于一次伤害 多处致残情况下的保险金给付当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位伤残时 保险人按总保额与被保险人身体各部位残疾程度百分比之和的乘积计算残疾保险金 但如果各部位残疾程度百分比之和超过100 则按总保额给付残疾保险金2 多次伤害情况下的保险金给付被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时 保险人对每次意外伤害造成的残疾或死亡均按保险合同中的规定给付保险金 但给付的保险金累计不超过总保额 34 第三节人身意外伤害保险的分类 一 按保险责任分类1 意外伤害死亡伤残保险2 意外伤害医疗费用保险3 意外伤害收入损失保险二 按保险期限分类1 极短期意外伤害保险2 一年期人身意外伤害保险3 长期意外伤害保险 35 案例1 气死人算不算意外伤害 原告郭立华之父郭万德 于 年 月 日因患心肌梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗 入院时与中国人寿保险公司签订了 住院病员医疗责任及人身意外伤害保险单 保险单中约定 病员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致死亡的 保险公司给付保险金额 万元 年 月 日 郭万德病情稳定准备出院 却因关灯琐事与同室患者发生争执而生气 猝然死亡 原告即向被告申请保险金 而被告却认为郭万德死亡不属保险责任 拒绝给付保险金 一纸诉状 保险公司被告上了法庭 36 1 美国全国权威保险商协会对意外伤害的阐述是 被保险人所遭受的意外身体伤害 发生于保险期间 并且意外事故是伤害的直接起因 即伤害与疾病 体弱或其他原因无关 我国 保险法 对这个问题还没有明确的解释 但是在司法实践当中 大体上也是采用这个原则的 这也是投保意外伤害险不需要体检的一个根本原因 气死人 有两种情况 如果是以侮辱和诽谤的形式来 气死人 肯定就要承担刑事责任了 另外在精神损害赔偿中 侮辱和诽谤又是侵犯名誉权的侵权责任 如果 气死人 一旦能证明侮辱 诽谤情节严重 就要承担刑事责任和民事责任了 如果导致当事人因某种原因死亡的 继承人可以要求丧葬费 抚养子女费 但是没有提到损害赔偿的费用 37 观点1 不构成保险条款中所指的意外事故 因为意外伤害保险有几个必要条件 要求是外来的 剧烈的 出乎意料的 有人从一个大楼旁边走过 大楼倒了 把他砸死了 这是意外伤害 剧烈是指什么呢 如果大楼倒得很慢 一个小时后才倒 他就是不躲 这是伤害 但不是意外 在此案中 导致被保险人死亡的决定因素的是身体因素 如果换一个人 施加同样的气愤程度 不一定会死亡 38 意外伤害在保险业界有一个比较一致的涵义 在台湾有一个案例 一个人因为中暑而死亡 受益人到保险公司索赔后引起诉讼 台北地方法院的法官认为中暑是外面的气温升高 导致身体内部的变化 外力是一个方面 但未必是决定性的 第二 要看意外伤害是不是突然的 不可改变的 不可预期的 法官们认为 外界气温的变化并不是突然的 不像你一下子掉到地窖里面中暑了 所以这样的中暑不是意外伤害 被气死不属于意外伤害 应该是保险业界的一种共识 39 观点2 保险合同应该是双方当事人平等协商的产物 但事实上 这类合同不大可能平等协商 如果投保人能够同保险公司一样 对什么样的事件属于保险范围之内都很清楚 就可以办保险公司了 事实上他们永远处于不平等的状态 就这个案子而言 应该着重保险公司的义务 可能是保险公司的告知义务履行得不够 或者根本就没有履行 格式合同如果对方有要求 就必须作出解释 但遗憾的是 对方恐怕根本没有提出要求 在这种情况下怎么办 应该倾向于投保人 因为你有告知的义务没有尽到 从社会公平的角度 保险公司赔偿是有道理的 就目前我国的规定和多数国家的做法来说 在双方履行告知义务的时候 法律上规定了责任免除条款 如果没有告知的话 责任免除是无效的 40 现在保险公司与投保人之间是事实上的地位不平等关系 有些保险公司一发现法律规定不明确 就由保险公司解释 说赔就赔 说不赔就不赔 对法律没有明确规定的解释权归谁 我国很明确 归立法机关 现在没有经过授权 保险公司就自己解释了 肯定是站在自己的角度上对自己有利的解释 这种情况下 应该作出有利于弱者 消费者的解释 这才是公平的 现在开始要有保险公估行 最后赔多少 定损的时候由公估行来定 公估行的法律地位是投保方和承保方赋予它的仲裁的权利 但人身险还没有这么做 一般大家认为人身方面的可以有法律机构来认定 如果认为不合适 可以提出讼诉 最后由法院判定 突发性疾病导致溺水身是否属于故意外伤害保险责任 一 基本案情2000年1月31日 丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险 被保险人为其本人 身故受益人为丛某 其中平安永利险保额为2万元 意外伤害险保额为5万元 丛某之父如期缴纳了保险费 2001年6月31日下午 丛某之父在水稻田里劳动时死亡 庄河市公安局经鉴定确定死亡原因为 死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡 无外力性损伤 丛某于2001年11月13日向保险公司提出理赔申请 要求支付永利保险金2万元 意外伤害保金5万元 2002年12月9日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元 保险公司对意外伤害保险金拒绝理赔 但丛某认为 导致其父死亡的原因是溺水 符合保险合同中 意外伤害 的保险责任 因此将保险公司诉至法院 二 一审争议焦点问题本案原 被告争议的焦点为 在被保险人尸体已经火化 无法重新鉴定死亡直接原因的情况下 根据诉前庄河市公安局出具的鉴定结果 能否确定被保险人死亡为保险条款约定的 意外责任 进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金 三 一审认定及判决一审法院经认为 本案原 被告争议的焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致 以确定被告保险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金 根据庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡 无外力性损伤的结论 根据保险条款中释义的意外伤害是指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 丛某之父的死亡是自身心脏病急性发作后 溺水窒息死亡 其死亡的原因是其自身疾病引起的 无外力性损伤 不符合保险条款中释义的意外伤害的内容 故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险费的请求 证据不足 不予支持 一审法院依法判决如下 驳回丛某的诉讼请求 诉讼费由原告承担 四 人民检察院抗诉原告丛某不服一审法院判决 依法向基层人民检察院提起申诉 该基层人民检察院经审查后认为 原审法院对该案的民事判决认定事实的主要证据不足 判决显失公平检察院认为 原审法院判决认为 丛某之父的死亡原因是其自身疾病引起的 是不正确的 其审查后认为 根据庄河市公安局所出的鉴定书 可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是溺水窒息死亡 心脏病发作并没有直接导致其死亡 溺水才是死亡的直接原因 依据本案的保险合同 溺水死亡情形不属于责任免除的范围 根据保险条款对 意外伤害 的释义 溺水死亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围 因此保险公司应按照约定进行理赔 故法院的判决有误 遂依法向中级人民法院提出抗诉 五 二审认定及判决经过激烈的法庭辩论 二审法院认为 根据所提供的鉴定书 从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡 无外力性损伤 而导致其死亡发生的最直接 起决定作用的原因是其自身心脏病的急性发作 故保险公司不应承担保险责任 二猝死或不明原因的死亡案 1 案情 2003年10月10日 周艳芬向保险公司投保个人人身意外伤害保险 被保险人为其丈夫黎伟英 保险金额为10万元 2004年8月13日 黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡 保险公司认为 死亡证明书表明 黎伟英的死亡原因为猝死 不属保险合同所约定的保险事故范围 拒绝给付保险金 2 死亡证明书三份 上述死亡证明书均由公安机关出具 记载了如下内容 2004年8月13日 黎伟英被发现死亡 经调查 黎伟英是骑自行车摔倒后死亡 其左颧部有一处2 3厘米皮挫伤 左膝部有一处2 2厘米皮挫伤 黎伟英死亡的原因 三份死亡证明书先后分别表述为 符合猝死死亡 符合摔伤后猝死 符合摔倒后死亡 此证据目的在于证明 被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡 符合保险公司给付保险金的条件保险公司认可上述三份死亡证明书的客观真实性 认可其均由公安机关出具 但提请法院注意 上述三份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述前后不一 而且 三份死亡证明书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡 3 出具黎伟英死亡证明书的公安机关委派工作人员出庭作证 其证言主要内容为 三份死亡证明书的内容相互印证 不存在矛盾 猝死 的概念 在医学上存在两种含义 一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所导致之死亡 二是指死者在某事件发生后24小时内死亡 黎伟英死亡问题的准确表述应当是 现场勘查表明 发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实 摔倒在先 死亡在后 摔倒造成了黎伟英左颧部有一处2 3厘米皮挫伤 左膝部有一处2 2厘米皮挫伤的后果 通常情况下 上述伤情不会直接造成当事人死亡的后果 死亡证明书中将死亡原因确定为 猝死 是由于摔倒后24小时内死亡 未进行尸检 故不能确定导致死亡的准确原因 保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据 法院判决 驳回原告周艳芬的其他诉讼请求 案件受理费3510元 由原告周艳芬负担 理由 1 依据保险合同条款 可以认定保险公司的保险责任为 对黎伟英因遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的 使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内 以该伤害为直接原因而身故时 按照约定的保险金额给付身故保险金 在意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非为黎伟英死亡之直接原因时 保险公司也不承担给付身故保险金的责任 2 黎伟英在骑自行车的过程中摔倒 属于意外事件 因该意外事件的发生而给黎伟英造成的伤害 左颧部有一处2 3厘米皮挫伤 左膝部有一处2 2厘米皮挫伤 属于意外伤害 但是 生活常识与生活经验使法院相信 上述皮挫伤本身不足以导致黎伟英死亡的后果发生 3 周艳芬基于未同意对黎伟英尸体进行解剖以探求黎伟英死亡的确切原因 符合普通民众之正常伦理观念 本院予以充分尊重 是否进行遗体解剖以查明其确切死因 决定权在于亡故者的亲属 受理案件的法院不宜为追求查明案件的事实而强制干涉 但是 因此而造成黎伟英死亡原因不明确的实际情况以及进而导致的不利于诉讼的后果 应当由周艳芬承担 综上所述 在本案审理过程中 周艳芬作为保险金受益人和本案原告 未能提供充分证据使法院相信 黎伟英死亡是由于意外伤害所致并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围 分析 1 此类案件的特点及近因原则 被保险人死亡是否由于意外伤害所致 作为案件审理的重点 运用近因原则 2 本案中被保险人死亡原因的可能性分析 可能1 以体表伤情轻微为由排除其死亡是由于摔倒所致 这一观点同样是错误的 理由在于 从自行车上摔下并导致黎伟英颅内损伤 进而导致其死亡的可能性并不能被排除 如果事实是这种情况 那么黎伟英的死亡就是由于摔倒这一意外伤害事件所导致 保险公司应当承担保险责任 可能2 黎伟英自身存在某种潜在的疾病 在其骑自行车的过程中 该疾病发作导致黎伟英从自行车上摔下随后死亡 例如 黎伟英患有心脏病 某日在骑自行车时 心脏病发作 导致其从自行车上摔下并死亡 同时 从自行车上摔下还导致其体表发生皮挫伤 在这种情况下 黎伟英的死亡就是由于心脏病所致 与意外伤害事故无关 保险公司不应当承担给付保险金的义务 3 遗体解剖在诉讼活动中的意义以及不进行遗体解剖所导致的后果 意外伤害保险合同保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡 因此 向法院提交充分证据证明被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致 是周艳芬作为原告 受益人要求被告保险公司给付保险金时的证明义务 证明被保险人身故属于保险公司的保险责任范围 是要求保险公司给付保险金一方当事人的举证责任 由于未对黎伟英遗体进行解剖而导致的黎伟英确切死亡原因不明这样一个不利于诉讼的后果 应当由周艳芬承担 以此为由 在本案中 对于周艳芬的诉讼请求 受理案件的法院予以驳回 三被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案 1 案情某厂工人张某在工作时严重违反操作规程 在操作机器时与他人说笑打闹 不慎使自己的手臂卷进机器中 造成整条右臂完全被压烂 并造成肩部及胸腔严重受伤 当即被送往医院抢救 治疗半个月后 病情才稍微缓解 张某有个亲戚在另外一家医院工作 张某认为 转去那里就医可能会获得比较好的照顾 转院后10天 张某病情急剧恶化 经抢救无效而死亡 张某所在的单位事前已为全体职工集体投保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险 意外伤害险的保额是3万元 住院医疗险的保额是1万元 张某家属请求保险公司理赔 保险公司认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程 有明显的故意行为 因此不能认定事故属于意外伤害事故 而在治疗期间 张某坚持要转到条件差的医院治疗 不积极配合治疗 直接导致其最后死亡 因此保险公司拒绝赔付 张某家属不服 依法起诉保险公司 判决 人民法院对本案进行审理后认为 被保险人张某在工作中打闹