人工气道的管理及.ppt

气道的管理及监护 呼吸的过程 气体交换过程 自主通气不足 怎么办 建立人工气道通气 方法 自主通气 无创通气 有创通气 人工气道定义 人工气道是将导管经上呼吸道置入气道或直接置入气管所建立的气体通道 为气体的有效引流 通畅 机械通气 治疗肺部疾病提供条件 主要作用 保证呼吸道的通畅 预防误吸 便于清除呼吸道的分泌物 为机械通气提供通道 便于气管内用药 以进行呼吸道内的局部治疗 人工气道种类 上呼吸道人工气道 简易人工气道 口咽通气管 鼻咽通气管 下呼吸道人工气道 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 人工气道建立的技术 人工气道技术大致可分为 确定性人工气道技术 保证可靠的有效通气并适宜长时间使用 此气道可靠 安全 非确定性人工气道技术 常见非确定性人工气道技术 1 手法开放气道2 口咽和鼻咽通气管3 面罩加简易呼吸器4 喉罩5 气管食管联合通气管 手法开放气道 压额提颏法 仰头抬颈法 下颌推前法 口咽通气管 鼻咽通气管 呼吸囊 喉罩 气管食管联合通气管 确定性人工气道技术 气管切开套管 气管插管导管 人工气道建立指征 上呼吸道梗阻保护呼吸道以防误吸作为清除气道分泌物的通道呼吸功能不全或衰竭需要机械通气者 人工气道管理 主要问题 难点 堵塞 脱管 感染 人工气道的管理重点 是维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 人工气道的管理 加强人工气道的温 湿化管理预防感染预防人工气道的意外拔管气囊护理 保持气道通畅 及时清除气道分泌物 痰痂形成因素预防措施 湿化不足误吸气道出血技术缺陷 有效评估适时吸痰充分湿化正确有效吸痰 保证适时吸痰 掌握吸痰的时机吸痰的依据吸痰管的选择吸痰方式选择 吸痰时机 吸痰依据 视 听 感觉病人情况 病人咳嗽或有呼吸窘迫听诊器或床旁听到胸部有痰鸣音气道压力 呼吸机气管压力升高报警生命体征 氧分压或血氧饱和度突然降低 痰液性质判断 分三度 痰液如米汤样或泡沫样 吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留 痰液较 粘稠 吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁 易被水冲洗 痰液外观明显粘稠 呈黄色 玻璃接头内壁上滞留大量痰液 不易被水冲洗 有效吸痰 个体化 吸痰前评估 人工气道 吸痰管 吸引负压 通气模式 参数 吸痰方式 患者情况 你有关注吸痰管的号码与气管导管的直径吗 不能太细 太粗 太硬或太软吸痰管应比气管导管长4 5厘米 外径不超过气管导管内径的1 2 以1 3为宜 吸痰管的选择 吸痰管的选择 不能太细 太粗 太硬或太软 气管导管直径号码 6 57 07 58 09 0 选择吸痰管号码 810 3 3mm 10 3 3mm 12 4 0mm 12 4 0mm 吸痰的方式 密闭式 开放式 正确吸痰的方法 适时吸痰 协助翻身拍背严格无菌操作 导管一次性使用 防止加重感染强调动作轻 稳 准 快吸引压力适当注意氧储备 操作前预给高浓度氧2 3分钟 防止低氧血症注意观察R BP SaO2必要时床边支纤镜吸痰 拍背手法手掌屈曲呈杯状 腕曲叩击频率5次 秒时间1 5分钟部位 气道湿化方法 1 电热恒温湿化器 电热恒温湿化器可以加温湿化吸入管道的气体 预防气道水分丢失过多所至的分泌物黏稠和排出障碍 2 气道内间断推注法 临床常用注射器取湿化液3 5ml 取下针头后将湿化液直接滴入人工气道 常在吸痰前推注 3 气道内持续滴注法 传统持续法是以输液管持续滴注 应用微量注射泵或输液泵持续注入较多见 因为二者具有定时定量持续湿化的作用 成本低 操作简单 能有效防止痰痂的形成 4 雾化吸入 通过文丘里效应将药物水溶液雾化送入气道后在局部发挥药物作用 5 人工鼻 人工鼻又称温 湿交换过滤器 是利用人体呼出气体的温度与水分来加温湿化吸入的气体 同时对细菌有一定的过滤作用 气道湿化 湿化液的选择 1 湿化量 一般认为每天的湿化量在300 500ml 须视室温 空气湿度 通气量大小 体温 病人的出入量 痰液的量和性质作适当调整 2 湿化液种类 蒸馏水生理盐水0 45 盐水1 25 碳酸氢钠 其碱性具有皂化功能 软化痰痂 稀释痰液 还有抑制真菌生长的作用 3 临床现根据病情可选择沐舒坦 普米克令舒 爱全乐 万托林等为药物湿化液 感染的控制 病房人员的管理病房环境的管理医护人员的手消毒 提高洗手的依从性护理操作时要规范 注意无菌原则落实好基础护理正确管理病人的体位 预防人工气道的意外拔管 原因 固定不当 病人烦躁或意识不清而自主拔管 呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短等 固定方法 气管导管固定器胶布固定边带固定别针固定 气囊护理 充气 最理想方法是用最小封闭容积 MOV 和最小封闭压力 MOP 将听诊器放在病人颈部与气管的部位 给气囊充气 直到气囊周围完全不漏气 在正压通气时逐渐从气囊抽气 每次0 25 0 5ML直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止然后再注入0 25 0 5ML气体 此时气囊容积为最小封闭容积 MOV 气囊压力为最小封闭压力 MOP 对于持续气道正压者 逐渐从气囊抽气 每次0 25 0 5ML直到呼气期出现少量漏气为止 然后再注入0 25 0 5ML气体 此时气囊容积为MOV气囊压力为MOP 气囊护理 气囊压力要求小于35cmH2O传统观点 4 6小时放气5 10分钟目前观点 使用高容积 低压气囊不需要定时放气气囊上滞留物的清除 口腔护理后吸干净口咽分泌物 更换吸痰管 吸净导管内分泌物后 把吸痰管插入超过导管长度2cm 一边放气囊一边吸痰 把积聚在气囊上方的滞留物吸干净 然后在把气囊充气 机械通气过程的监护 基本模式 A C IPPV CMV呼吸中枢的驱动正常 由于呼吸肌衰竭 所需要的呼吸功增加 使呼吸肌不能完成呼吸功SPONT PSV ASB呼吸中枢的驱动正常 临床应用 病人有足够的自主呼吸频率SIMV呼吸中枢正常 但患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功 可允许设定自己的呼吸频率 基本参数 呼吸频率16 20次 分潮气量8 10ml KgI E1 2 1 1 5COPD用较低的I EARDS用较高的I EPEEP 最佳选择 FiO2 0 6时能提供PaO2 60mmHg的最低PEEP值吸气压力 20 30cmH2O PSV5 10cmH2O 抵消阻力COPD15 25cmH2OARDS20 35cmH2O吸氧浓度 初始阶段高浓度后降低至0 5以下 维持SPO2 90 高浓度吸氧 60 不宜超过24H 80 不宜超过12H100 不宜超过4 6H触发灵敏度 压力触发 0 5 2cmH2O流量触发1 3L min 一般监测 HRBPR浅快呼吸指数 RSBI f VTRSBI 100 撤机可能性大 反之则小SPO2 影响因素多 活动 贫血 色素沉着 涂指甲油 SPO2 83 容量监测 VTMVVleak 压力监测 PPeak8 16cmH2O不超过35cmH2OPPlat8个呼