人工气道的管理10.ppt

人工气道的管理 呼吸道结构的特点与功能 呼吸道的主要功能气体通道加温加湿清洁过滤防御性反射其他 发声 嗅觉等 人工气道 人工气道的建立将导管经鼻 口腔插入鼻咽 口咽部 气管内 或气管切开所建立的气体通道主要目的 维持气道的开放状态促进痰液引流进行正压机械通气 人工气道的管理 内容人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道湿化治疗 人工气道的种类 按建立人工气道的途径分类 咽部气道口咽通气道鼻咽通气道气管内气道气管插管气管切开 口咽通气道 一类经口置入患者咽部的人工气道主要作用 预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰与气管插管连用 起牙垫作用 口咽通气道的放置 长度的选择 嘴角至下颌角的距离方法 口咽通气道的种类 鼻咽通气道 由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤可用于清醒患者 耐受性较好 放置时间可稍长 鼻咽通气道的放置 长度的选择 鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上 口 鼻咽气道工具缺点 不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡 感染 气管插管导管 主要作用 保持气道通畅维持有效通气 氧合进行适当的机械通气气道保护 气管插管导管 Murphyeye 气囊 单向阀 指示球 气囊充气线 外径15mm的接头 X线显示线 带刻度的导管 Murphyeye 气管插管种类 气管插管位置确定 插管后勿直接连接呼吸机观察导管内有白色冷凝气连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏将听诊器分别置于双肺上区 双肺中区 肺下区确认有无呼吸音并是否对称监测SpO2升高ETCO2 纤维气管镜 X拍片 气管插管合适位置 导管尖端距隆突2 4CM 外露长度5 7CM 气管切开套管 气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导 适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重 预防性气管切开下呼吸道分泌物较多 清除无效 气管切开套管 气切套管的种类 常规气切套管及内套管带窗孔式气切套管无囊式气切套管 可冲洗式气切套管及内套管可调长度式气切套管金属气切套管 人工气道的管理 内容人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道湿化治疗 人工气道气囊种类 低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊 人工气道气囊的作用 密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生 人工气道气囊的管理 气囊内压力的监测气囊压力过大气管食管瘘 气道狭窄 肉芽肿气囊压力过小误吸 漏气气囊内压力监测方法不应常规放气 气囊内压力对气道粘膜血供的影响 2020 3 25 F 27 关于气管内插管气囊内压力在人工气道管理中的作用已有报到 RoscoeA等 1 研究显示 施加压力的囊套不超过所建议的安全限制 即施加压力小于30mmHg能避免气管粘膜损伤 SajediP等 2 探讨了麻醉状态下气管插管导致的气管粘膜病变 其原因主要归因于不当的压力 导致囊内气管粘膜的缺血性损伤 张忠汉 3 等人动物实验结果认为气囊压13 6mmHg时 对气管粘膜病理改变轻 梁华等 4 认为气囊压力以20mmHg对气管黏膜的损伤最轻 可以减轻粘膜损伤 本研究在高于气管粘膜毛细血管灌注压30mmHg下 24h后经纤维支气管镜取气管粘膜活检 观察受压气管粘膜细胞病理学改变 从病理学角度 为临床人工气道管理提供参考依据 避免气管插管因囊内压过高 造成气管粘膜损伤发生 气管是一个随呼吸动作可舒缩的器官 但舒缩程度有一定限度 当气管导管压力超过其承受能力 即可引起气管粘膜损伤 5 生理学上人体胶体渗透压约为25mmHg 而毛细血管动脉端压力平均30mmHg 静脉端为12mmHg 组织间隙中组织间液压为10mmHg 组织间液胶体渗透压为15mmHg 在气管插管时 如果对气管插管套囊充气超过10mmHg 组织间液压 甚而达到或超过20mmHg 组织间液胶体渗透压 结果必然是受压迫的气管粘膜局部出现水肿 6 气管粘膜受压的时间越长前述的病理改变也就随即发生 长期气管插管机械通气的并发症 主要有呼吸道粘膜溃疡 肉芽 坏死及气管炎 声嘶 气管狭窄等 造成气管粘膜损伤的主要因素是气管插管套囊内压大于毛细血管血压 产生局部缺血 由于机械刺激导致粘膜充血 软骨炎 损伤区边缘有肉芽增生 若持续存在 就可以逐渐形成瘢痕组织 从而造成气管狭窄等并发症发生 SomriM等 7 探讨了插管病人的气管粘膜的缺血性损伤与气管插管气囊压力成正比 本研究结果中2组病理学结果表明 2组的气管粘膜均有程度不同的病理学改变 A1组发生病理改变轻微 主要的病理学变化为气管粘膜炎性细胞浸润和充血水肿 而A2组损伤明显高于A1组 P 0 05 由此可见 气囊内压力的高低是影响病理结果的主要因素 与文献报道一致 总之 气囊压力愈高气管粘膜损伤愈重 究竟气囊内压高到多少做为一个最高限 还需更进一步研究 本研究结果表明 气管插管机械通气气囊内压低于30mmHg气管粘膜病理学改变轻微 气囊内压低于30mmHg较为妥当 维持气囊内压力多少合适 气囊压力 20cmH2OVAP的发生率显著性增高是VAP发生的独立危险因素 RelloJetal AmJRespirCritCareMed 1996 154 111 115 推荐的气囊压力 气囊内压力于25 30cmH2O之间 DiazE RespirCare 2005 50 900 906 HessDR RespirCare 2005 50 497 510 合适的气囊充气方法 最小闭合容量技术 MOV 排空气囊后缓慢充气 使吸气末气囊周围的气流声恰好消失此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小体积最小漏气技术 MLT 开始操作同MOV然后再回抽小量气体 直到在吸气末能听见少量的漏气声 气囊压力监测的方法 方法 气囊压力测定仪 气囊内压力的波动 SoleML etal AmericanJournalofCriticalCare 2009 18 133 143 每6 8小时测量一次 气囊充气线断开如何处理 人工气道的管理 内容人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道湿化治疗 正常气道内分泌物的清除机制 正常的咳嗽反射过程 气道内分泌物的清除 常规气管内吸痰按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断声门下 或气囊上 滞留物的清除持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰 气道吸引技术 按需吸痰人工气道内见到痰液涌出患者咳嗽或突然发生呼吸窘迫可听到大气道痰鸣音怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本 气道吸引技术 无菌吸痰法 待气管如血管 纤维支气管镜辅助吸痰 气囊上滞留物 气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 SafdarMD RespiratoryCare2005 50 6 725 735 声门下分泌物吸引 SubglotticSecretionDrainage SSD 优点 降低VAP的发生缩短机械通气时间缩短住ICU时间降低医疗费用 DiazE RespirCare 2005 50 900 906 声门下分泌物引流装置 声门下分泌物引流的操作 负压压力 气囊压力 北京朝阳医院气囊上滞留物清除 气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器 在肺充分膨胀的同时放气囊 在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速 将积在气囊上的分泌物冲出 操作方法 患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口 鼻腔内分泌物两人配合 一人将简易呼吸器与气管导管相连 于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器 同时另一人将气囊内气体抽空 于呼气末将气囊充气吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物可重复以上操作2 3次 直到完全清除气囊上滞留物为止 操作频率 每6小时一次 体位引流 振动排痰 松动痰液促进痰液引流 体位引流 振动排痰 松动痰液刺激咳嗽 振动排痰仪 人工气道的管理 内容人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道湿化治疗 正常气道内分泌物的清除机制 气道内纤毛 粘液系统需维持一定的湿度和温度绝对湿度 30mg L 自然气道的温化和湿化 人工气道 吸入气体干燥对气道的影响 痰液粘稠 痰痂的形成体内水分大量丢失纤毛运动障碍 干燥气体对纤毛的影响 人工气道的湿化 气道湿化要求温度湿度机械通气患者气道湿化常见装置热湿交换器 HME 人工鼻 主动加热湿化器保留人工气道患者湿化装置的选择 机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度 气体温度达到37 吸入气体相对湿度100 吸入气体绝对湿度至少30mg L 中华医学会重症医学分会 机械通气临床应用指南 2006 中国危重病急救医学 2007 19 2 65 72 机械通气患者湿化器的选择 人工鼻 HME 短期机械通气 96h HME禁忌 AARCGuideline 人工鼻 HME HME工作原理 HME在呼吸机回路中的位置 Y型管与气管插管末端之间 HME的应用 优点减少冷凝水的产生过滤细菌成本低缺点增加气道阻力增加死腔适应症急诊 麻醉 ICU短期机械通气患者结核 SARS HIN1等呼吸道传染病患者 主动加热湿化装置 主动加热湿化装置 原理将无菌水加热 产生水蒸气 与吸入气体混合分类无伺服控制 MR410 Drager有伺服控制 MR730 M850 无伺服控制型加热湿化器 Drager MR410 伺服控制型加热湿化器 运用加热湿化器时感染控制 严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水避免湿化