人工气道管理-2..ppt

人工气道管理 人工气道定义 人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道 人工气道作用 为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 为气道的有效引流 通畅 机械通气 治疗肺部疾病提供条件 三 人工气道建立 方式 至关重要连接呼吸机的唯一手段 建立及时与否 直接关系呼吸机治疗作用发挥 选择妥当 生命安危 并发症 美观 人工气道建立方式 1 经口气管插管2 经鼻气管插管3 气管切开 一 经口气管插管 可在直视下进行 成功率高 但病人不易耐受 口腔护理不方便 留置时间较短 一般3 5天 1 指征 所有呼吸机治疗患者 2 方法 器械 导管 喉镜 导丝 牙垫 操作 三步 插管前准备 插管 固定 插管前准备 器械 导管与气囊 长度 内径 漏气 喉镜与导丝 亮度 长度 松动 吸引器与吸痰管 水 吸力 麻醉药 全身与局部体位 头颈充分后仰暴露声门全身情况 缺氧 耐受 生命体征 面罩加压给氧等 面罩机械呼吸 方法 体位头颈充分后仰 暴露声门暴露声门 喉镜抵达会厌根部 挑起后暴露 插管 弯曲度 深度 固定与牙垫 橡皮 木制 注射器 压舌板 纱布卷 特制 吸引 连接 气囊充气 3 注意事项 动作轻柔 喉镜支点 声带损伤 去除假牙与松动牙 窒息 气囊漏气 导管位置 气管中 下1 3 胸片 监测与急救 迷走反射 CPCR 二 经鼻气管插管 易耐受 留置时间可较长 易于固定 口腔护理方便 但成功率低 受鼻腔影响 插管管径常较细 易并发鼻窦炎 中耳炎 1 指征 较经口气管插管指征窄 三个因素 1 呼吸机治疗时间 3 5d以上 2 病情轻重缓急 特别危重时不易采用 3 疾病 急性或慢性 反复应用呼吸机治疗 2 方法 器械 导管 喉镜 持管钳 方法 明视 喉镜或纤维支气管镜 盲插 固定 明视 喉镜或纤维支气管镜 喉镜 基本同经口 持关钳送管 纤维支气管镜 暴露容易 需要特殊仪器 盲插 体位 后仰程度不同 不需要挑会厌 听气流声音 送管 有难度 通过导管吸痰后借助吸痰管引导 3 注意事项 鼻腔粘膜出血 后鼻孔 鼻中隔偏斜 导管选择 细 无需管芯 颅底骨折禁忌 感染与出血 三 气管切开造口置管 优点死腔最小 易于固定 气道湿化和分泌物吸引便利 耐受程度好 适用于长时间接受机械通气治疗 缺点损伤大 易留疤 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者 1 指征 1 病情 严重程度 禁忌证 DIC 疾病种类 胰腺炎 间质性肺炎 呼吸机依赖 2 呼吸机治疗时间 数月 3 呼吸道分泌物 多 粘稠 不易排出 4 咳嗽与排痰能力 差 被动排痰 5 护理经验 气道护理经验不足 2 器械与方法 1 器械 普通与特殊 穿刺切开 气管切开套管 带气囊与否 金属与非金属 聚氯乙烯 国产与进口 等压与低压 固定 2 方法 方法与步骤 体位 仰卧 肩下垫枕 头颈充分后仰 气管前突 选择切口 正中直切口 气管暴露良好 横切口 美观 分离气管前组织 逐层 钝性分离甲状腺 正中 气管造口与置管 选择气管环 第一 二环状软骨 垂直或纵形切开 置管 固定与连接呼吸 气囊充气 3 注意事项 1 切口选择 高低 横竖 长短 2 术中操作 分离 止血 置管 3 连接呼吸机 明确气管套管在气管内 气囊充气与损伤 固定 气管切开的配合 如何配合医生给经口气管插管的患者行经皮气管切开术 a 准备气管切开包 氧气 吸引器 麻醉用品等 b 协助固定好体位 病人取仰卧位 肩下垫高 头后仰使头部和颈部保持中线位 c 充分吸净病人口腔 气管插管内分泌物 保证病人气道通畅 d 将固定气管插管的胶布 白扁带松解 用10血注射器套在气囊上 方便拔气管插管时 随时抽吸气囊 e 另外备好l条打开包装但又保持无菌的吸痰管 以便在气管套管套进气管里能及时清理气道分泌物 气管切开的配合 f 当皮肤切口切开完毕 穿刺置人导丝前 放尽气囊气体 将气管插管退至第2 3环状软骨以上 即气管插管距门齿16 18em处 拔出气管插管时要缓慢 拔出后要用右手拇指和示指固定气管插管的位置 右手的其他3指固定病人的下颌 左手固定病人的头部 使病人的头部处于正中位 严密观察病人的血氧饱和度 g 气管切开过程中应配合医生及时吸引气管内分泌物及血液h 气管切开套管置入后及时吸引气管内分泌物及血液 同时给气囊充气 固定气管套管 将气管插管拔出 四 人工气道管理 湿化口腔护理固定气囊的护理痰痂的防治 湿化的目的 呼吸道非特异性预防功能 纤毛运动 加温分泌物稀释 湿化液的选择 蒸馏水 生理盐水 0 45 盐水 5 Nacl 糜蛋白酶稀释 生理盐水20ml 5 碳酸氢钠10ml 气道湿化方法 呼吸机加温与湿化 温度 水量 人工气道内直接滴入 持续与间断 呼吸机加温与湿化装置 按照加温与湿化的原理不同 分为两种 蒸气发生器 雾化器 人工气道内直接滴入 持续滴入湿化气道法 用注射器抽取湿化液连接延长管 前端接头皮针软管 然后将头皮针软管插入气管内 用微量泵持续泵入 50 250ml d 间断湿化气道法 用一次性的30ml注射器抽取湿化液放在由无菌巾铺成的无菌区域内备用 痰如米汤或白色泡沫 能轻易咯出 间隔2 3h滴1ml 痰的外观较黏稠 须用力咯出 间隔1h滴入1 2ml 痰的外观明显黏稠 常呈黄色并伴有血痰 不易咯出 间隔30min滴入2 3ml 每天更换以上物品 以保证湿化液不被污染 口腔护理 经口气管插管患者进行口腔护理时将患者床头抬高30 评估气管插管气囊是否饱满 患者头略侧向一侧 铺巾 用50ml注射器从对侧口角将生理盐水冲洗液注入患者口中 从低处用吸痰管吸出 每次注入10 20ml反复冲洗至冲洗液清晰止 然后撤去固定插管的胶布 用生理盐水棉球擦洗口腔至干净 固定插管的胶布随脏随换 每日行口腔护理2次 固定 经鼻气管插管 用两条胶布绕插管一两圈交叉固定在两颊上即可 经口气管插管 插管与牙垫先用一条短胶布固定 再用两条长胶布绕插管和牙垫两三圈交叉固定在两颊上即可 若病人较烦躁 不配合 可再用透明贴贴于两颊胶布黏贴处 必要时可再用一条长40 50cm外套压脉带的医用绷带绕过患者头枕部 然后绕气管导管和牙垫两三圈后打结 气管套管 用一条长30 40cm外套压脉带的医用绷带绕过患者后颈部 套管两侧绷带打活结固定 松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜 气囊的护理 1 气囊压力 35cmH2O防止漏气气囊充气应适当 气囊注气至达鼻尖硬度即可 2 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 特别对于那些营养不良灌注差的病人3 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4 现在通用的高容低压气囊不需要定时放气减压5 气囊压力已够但仍出现漏气 应观察套管的位置及气道压力值 痰痂的防治 气管内痰痂的发现 气道阻力不明原因的增高 表现为吸气初气道压力的增高 呼气相流速受阻 吸痰管难以顺利插入 吸痰效果差 吸痰时可听到 吱吱 声 如病人出现不明原因的呼吸道窘迫 窒息等急症 应排除痰痂形成 气管内痰痂的发现 气道阻力不明原因的增高 表现为吸气初气道压力的增高 呼气相流速受阻 吸痰管难以顺利插入 吸痰效果差 吸痰时可听到 吱吱 声 如病人出现不明原因的呼吸道窘迫 窒息等急症 应排除痰痂形成 痰痂的防治 气管插管内痰痂的防治 做好湿化特别痰液较黏者 肺气道有出血者 最易形成痰痂 管径细 鼻插管亦易出现 怀疑有痰痂者 可予支气管镜明确并予以清除 更换气管插管 痰痂的防治 气道分泌物的吸引 在吸痰前后应给予纯氧通气 密切观察血氧饱和度和循环状态 吸痰管的旋转 在拇指和示指之间 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果 加强翻身拍背 五 拔管护理 1 气管插管的拔管护理2 非计划性拔管3 气管切开拔管护理 气管插管的拔管护理 什么时候可以拔管 下列情况时 可拔除气管插管 清醒 反应良好 心肺肾功能在正常允许范围 血气指标无明显的中毒存在 PaCO235 45mmhgPaO2 100mmhg 无明显碱缺失 无严重并发症 无危险严重心律失常 术后纵隔 胸腔引流液不多 完全具备脱离呼吸机指征 气管插管的拔管护理 经口气管插管一般只留置3天 最长可达5天如还需治疗则应改行气管切开 拔管程序 在拔管前应推注DXM5 或甲强龙40mg 备好吸氧装置 吸净气道及口 鼻腔分泌物 防止误吸 提高吸氧浓度4 6L 解除固定气管插管的寸带和胶布 置吸痰管达气管插管最深处 气囊排气 边拔管边吸痰 同时鼓励患者咳痰 拔管后立即予面罩吸氧或高流量鼻塞给氧 严密观察生命体征及口唇 面色 监测血氧饱和度 作好记录 拔管后可行雾化吸入 气管插管的拔管护理 拔管后护理 观察有无鼻翼煽动 呼吸急促 唇甲发绀 心率加快等缺氧及呼吸困难的表现 拔管后30 复查血气 嘱患者安静休息 避免多说话 如呛咳严重或有误吸现象 立即禁食 改为鼻饲或静脉营养 对严重喉头水肿 激素治疗无效者 应进行紧急气管插管 改善呼吸后再行气切术 拔管后早期呼吸道护理对预防呼吸道并发症有重要意义 应鼓励和协助患者咳嗽排痰 定时变换体位 拍背 雾化吸入 做深吸气 必要时吸痰 自行拔除气管插管或不慎脱出 评估呼吸形态 通知医生 患者呼吸平稳 立即吸氧 监测生命体征 必要时吸痰 患者呼吸急促 SaO2进行性下降 心率变慢等 要立即开放气道 给予呼吸囊加压给氧 必要时及时心肺复苏 做好再次气管插管准备 通知麻醉科紧急插管 进行必要检查 X线检查等 病人心理安抚 做好记录 时间 病人情况和处理过程 向上级报告 加强预防措施 2 非计划性拔管