人工气道管理--孙亮[1].ppt

2020 3 25 pumchsunhong 1 人工气道管理 湖北医药学院附属人民医院重症医学部sunliang 2020 3 25 pumchsunhong 2 主要内容 一 人工气道的目的二 常见人工气道的类型及适应症三 人工气道对病人的影响四 人工气道的管理目标五 人工气道的管理六 预防呼吸道感染的管理 2020 3 25 pumchsunhong 3 一 建立人工气道的主要目的 预防和解除呼吸道梗阻 保证呼吸道的通畅 对于意识不清 尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引清除 为机械通气提供一封闭的通道 2020 3 25 pumchsunhong 4 呼吸道梗阻的常见原因 上呼吸道 舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛咽喉水肿 2020 3 25 pumchsunhong 5 呼吸道梗阻的常见原因 下呼吸道 咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛 2020 3 25 pumchsunhong 6 二 人工气道类型 简易人工气道 口咽 鼻咽通气管气管内插管 经口 经鼻 气管切开置管环甲膜穿刺置管 2020 3 25 pumchsunhong 7 人工气道的特点 简易人工气道 由于舌后坠 分泌物或呕吐物 血凝块或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻 又不适于气管内插管 更不必做气管切开 2020 3 25 pumchsunhong 8 人工气道的特点 简易人工气道 口咽通气管易插入 使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心 呕吐 有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤 2020 3 25 pumchsunhong 9 人工气道的特点 简易人工气道 鼻咽通气管利于口腔护理 无恶心 呕吐病人耐受较好 避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用 2020 3 25 pumchsunhong 10 人工气道的特点 经口气管插管 操作简单 可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管 吸痰较容易并发症较少导管固定不安全 易移位 脱出 面肌及舌 清醒病人不易耐受 牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能 不能经口进食气囊充气后会阻断发声 影响语言的沟通 2020 3 25 pumchsunhong 11 经鼻气管插管 2020 3 25 pumchsunhong 12 人工气道的特点 经鼻气管插管 易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂 不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多 2020 3 25 pumchsunhong 13 人工气道的特点 气管切开置管 易于固定且较安全多能耐受 适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短 管腔较大 便于吸痰解剖死腔相对减小 气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流 2020 3 25 pumchsunhong 14 人工气道的特点 气管切开置管 操作复杂 创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多 出血 皮下气肿或纵膈气肿气胸 切口感染 2020 3 25 pumchsunhong 15 环甲膜穿刺置管 适应症 紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折 2020 3 25 pumchsunhong 16 三 人工气道对病人的影响 1 干扰正常的抵抗力 防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏2 抑制了正常的咳嗽反射3 影响病人的语言交流 导致沟通障碍4 病人的不适感增强 病人的活动受到一定的限制 2020 3 25 pumchsunhong 17 四 人工气道的管理目标 维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起相关的并发症 2020 3 25 pumchsunhong 18 五 人工气道的管理 预防意外拔管 无拔管指征患者的人工气道意外脱出病人烦躁或意识不清而自主拔管固定不当护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉气管切开导管过短 2020 3 25 pumchsunhong 19 人工气道的管理 预防意外拔管 1 有效 安全固定 颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度2 避免危险隐患2 1 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带2 2 保持病人脸部的清洁 保持胶布的黏附度2 3 每日检查并测量气管插管的深度或外露长度 2 4 对于烦躁或意识不清的病人 应适当约束2 5 呼吸机管道不宜固定过牢2 6 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下 2020 3 25 pumchsunhong 20 人工气道的管理 气道温湿化管理 目的替代上呼吸道的温 湿化功能方法1 温湿交换过滤器过滤湿化 人工鼻 2 湿化器或蒸汽发生器湿化3 雾化器雾化吸入4 气道内注入或滴入生理盐水 0 45 2020 3 25 pumchsunhong 21 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 下呼吸道污染原因人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能病人呼吸道清洁机能受到抑制医源性污染 2020 3 25 pumchsunhong 22 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 预防措施无菌操作 二人操作 密闭式吸痰 一次性吸痰管 安全并彻底清除气道内的分泌物细致的口腔护理预防医源性污染 2020 3 25 pumchsunhong 23 封闭吸痰装置封闭吸痰装置 带深度标记的双密度可更换吸痰管 滴注 灌洗接口 通路转向阀 保护套 保护帽 双向旋转弯管接头 带安全盖的负压吸引控制阀 2020 3 25 pumchsunhong 24 接负压 接呼吸机 人工气道 2020 3 25 pumchsunhong 25 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 吸痰的护理1 目的吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 增加肺通气功能 2 吸痰的意义1 清除大气道分泌物 刺激小支气管 防止分泌物坠积2 保持呼吸道通畅 减小气道阻力3 防止分泌物干结 脱落而阻塞气道4 留取痰标本 有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 2020 3 25 pumchsunhong 26 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 吸痰护理的要求采取按需吸痰 适时吸痰的原则1 吸痰前的准备 物品 病人1 1物品准备1 1 1首先要保证负压吸引装置各管道连接正确 紧密 通畅 保证有效的负压 一般成人10 64 15 96kPa 婴儿应控制在7 98 10 64kPa 1 1 2准备2瓶冲洗吸痰管的无菌生理盐水 1瓶专门用于冲洗抽吸气管插管内的吸痰管 称其A盐水 另1瓶专门冲洗吸过口 鼻腔的吸痰管 称其B盐水 1 1 3备好不同型号的无菌吸痰管及无菌手套 2020 3 25 pumchsunhong 27 1 2吸痰前病人的准备 1 2 1由于吸痰本身对病人是一种刺激 清醒的病人通常不愿意吸痰 而昏迷病人的家属也认为吸痰特别痛苦 1 2 2检查气管插管距门齿的距离是否有变动及听诊双肺呼吸音是否对称 如果气管插管距门齿的距离有变动或双肺呼吸音不对称 可能是气管插管移位脱出或滑入一侧支气管 应及时报告医生进行处理 2020 3 25 pumchsunhong 28 1 2吸痰前病人的准备 1 2 3听诊双肺呼吸音 以判断痰液的位置 在病情允许的情况下 协助病人轴式翻身 1 2 4由于气管插管的病人 气体交换不经过鼻咽部的湿化 使气管插管内较干燥 吸痰前要湿化气道 防止痰液结痂的目的 对于行机械通气的病人要保持湿化蒸发器的温度为32 35 以达到有效的湿化气道 2020 3 25 pumchsunhong 29 2吸痰时要领及注意事项 2 1由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断 所以吸痰前一定要给予高流量 高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备 2 2为使痰液稀释易于吸出 对于痰液特别粘稠 吸痰前先自气管插管内注入生理盐水3 5ml 在病人吸气时缓缓注入 待病人行5 10次通气后吸出 2 3在吸痰管的选择上 吸痰管的外径一般为气管插管内径的1 2 2 3 这样有利于气体从缝隙处进入气道 2020 3 25 pumchsunhong 30 2吸痰时要领及注意事项 2 4吸痰管插入深度应超过气管插管外约0 5 1cm 这样既不容易发生堵塞又不易损伤气管粘膜 2 5吸痰过程中要严格无菌操作2 6吸痰过程要同时注意观察病人的生命体征及面色 口唇颜色的变化情况 若有异常立即停止吸痰 给予高流量 高浓度吸氧并报告医生及时进行处理 2 7吸痰完毕 再次给予高流量 纯氧吸入 2 8吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果 2020 3 25 pumchsunhong 31 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 吸痰的护理1 吸痰的方法 开放式 密闭式2 吸痰的顺序 气道 后鼻道 口腔 2020 3 25 pumchsunhong 32 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 二 胸部物理治疗目的 防止气道分泌物潴留 促进分泌物的清除方法 1 体位引流2 胸部叩击3 震颤 排痰机 4 刺激咳嗽胸部 2020 3 25 pumchsunhong 33 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 三 体位引流体位有多种 以所要引流的肺叶而定 将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用 促进肺部分泌物的流动 有利于分泌物的排出 2020 3 25 pumchsunhong 34 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 四 胸部震颤手平放在患者胸部要引流的部位 手指伸直并拢 肩部和手掌快速 小幅度的颤动 震颤频率可高达200次以上 主要是促进痰液活动和清除 2020 3 25 pumchsunhong 35 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 五 排痰机排痰机 通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道 2020 3 25 pumchsunhong 36 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 六 体位无半坐卧位禁忌症 床头抬高30 45度 2020 3 25 pumchsunhong 37 六 人工气道的管理 预防下呼吸道细菌污染 六 预防医源性污染1 呼吸治疗管路及装置要固定使用2 呼吸机和雾化管道应定期更换 消毒3 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥 并包装完整 保持密闭性及外层的清洁 2020 3 25 pumchsunhong 38 人工气道的管理 气囊套囊问题 高容量低压气囊 理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸 同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择 最小封闭容积 和 最小封闭压力 可使用气囊压力计测量气囊压力 最高不可超过18mmHg 25cmH2O 非机械通气时 要定时充气放气 气囊放气前 必须清除气囊上滞留物 2020 3 25 pumchsunhong 39 气囊的管理 在VAP的控制中 气囊的管理是关键在松气囊之前 一定要对气囊上区域进行吸引不在喂养后1 2小时 对气囊松气 2020 3 25 pumchsunhong 40 人工气道常见紧急情况及处理 1 意外拔管2 气管插管堵管 痰痂 血痂 异物3 气囊破裂4 插管的滑动5 意外的停电6 呼吸机失控 2020 3 25 pumchsunhong 41 人工气道的管理 交流沟通 对于神志清醒的病人 人工气道的建立使病人不能发声 影响语言交流 常使病人感到孤独和恐惧 此时应采取一些有效的交流方式和示意方法 如写字板 认字板等 以了解病人的想法和要求 因病人无法表达自己的感受 所以护士观察病人要细心 询问病人要耐心 帮助病人建立自信心和充分的信任感 主动配合医疗和护理工作 2020 3 25 pumchsunhong 42 机械通气相关性肺炎 VAP 机械通气48小时后出现的肺实质感染高发病率 高病死率 高医疗费用 2020 3