院感与评审指标解析难点解读.doc

院感与评审指标解析难点解读 国家卫生计生委医院管理研究所.National Instituteof HospitalAdministration.NHFPC院感与评审关键指标解析难点解析（条款4.20.3.2)国家卫生计生委医院管理研究所xx-03-30概要?医院感染质量管理的要点？?评审的目标?院感评审标准?目标监测难点?评审的关注点?条款4.20.3.2的要点?被评单位的关注点xx-4-102近两年感控事件?我国某省某地市医院?（xx-3-25）一个普通的手术日?5个白内障术?术后24小内出现感染临床症状?分泌物培养与同源检测提示?一个铅黄肠球菌，其余四个铜绿假单饱菌传染病的院内感染 一、医院感染控制质量管理要点管理层面技术层面 1、医院感染管理体系组织人员制度落实 22、医院感染监测体系风险的预报；干预措施的科学性，针对性和可操作性； 33、各职能部门的协作 1、病原菌（耐药菌）早期、准确、快速诊断技术、方法、标准，医院感染病例的识别医院感染爆发源头，进行针对性控制。 22、规范的感染控制操作流程； 33、切断传播途径的措施和技术方案； 44、易感人群保护；1.感染控防体系与策略2.医院感染风险预报；3.医院感染策略的实施；1.控制-感染源2.切断-传播途径3.保护-易感染人群过程控制医院感染管理经济效益分析?北京地区近五年（xx-xx）医院感染管理控制工作的经济效益?医院感染发生率降低1.16%，医院感染患者平均住院日降低2.5天（124,357人2.5天=310,892.5)?创造经济价值10.88亿，其中为患者减少经济损失8.77亿，为医院增加经济收入2.11亿。 ?成本-效益比值为8.20。 所节约的费用可以支付医院感染控制管理的所有费用。 二、评审目的?通过医院评审，促进构建-目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 ?捋顺院感防控体系中的问题，建立优先工作目标，提高工作效率。 xx-4-107 二、评审方法-系统追踪?对某些特定的管理标准进行专项追踪检查如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程如医院感染管理的系统追踪-感染风险的定义与发现、感染事件的原因分析、系统的解决方案、监测方法、数据分析、干预措施和流程、医护人员是否知道患者风险操作的环节、如何控制（制度与流程和落实）效果评估、持续改进。 ?目的是评估达标程度、识别潜在风险并提醒医院和引导员工医院感染的防控是病人安全的关键环节xx-4-108追踪内容xx-4-109基础过程结果评审的目标?评估组织系统，而非单一部门?评估医院内的团队协作?深入一线工作人员，了解每天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。 xx-4-1010追踪过程?住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者?选择一位患者，透过病历，形成一个路线图?访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范?如依从性存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格xx-4-1011 三、评审标准条款xx-4-1012执行手卫生规范落实医院感染控制基本要求3.4.13.4.2（1节2条2款）4.5.8.1住院治疗（1条1款）4.6.8.2手术治疗（1条1款）4.9.1.1重症医学（3条4款）4.10；感染疾病（5条9款）4.16.1检验科（3条5款）4.20院感管理（8条19款）4.22.1.3血液净化（4条6款）5.5.1.4消毒隔离（3条3款）5.5.3.4.1新生儿（1条1款）合计31条61款不包括护理等交叉条款标准举例?4.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 ?4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （） 四、目标监测的难点?目标的确定目的和目标大目标和小目标?监测的范围高危人群高危环节?监测的内容高发感染部位高发感染因素 五、评审的关注点?被评机构的系统性?被评机构的规范性?被评机构的群众性?被评机构的实践性系统性规范性实践性群众性单击添加单击添加单击添加单击添加重点条款(4.20.3.2)?有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。 ?对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 基本条款（）?C1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 ?C2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 ?C3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据追踪）。 ?C4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 基础指标?C1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 ?监测计划如何制订-目标?别人在做的?规范上要求的?专家讲的针对风险（头颈肿瘤外；创伤与整型；关节外）?重点人群?重点环节?高危因素?重点区域高风险的评估?风险评估发生的频度产生的后果准备情况控制效果?针对和性的措施时实监控与风险评估北京市感染发病率流行趋势图监测覆盖全市出院病例的92.57%基本掌握了北京市医院感染的现状风险评价xx-4-1022目标监测的开展?C3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据追踪）?高风险-目标?监测方法监测定义数据质量控制科学分析干预行动?C4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 ?高风险感染监测所提示的预防和控制措施?制度的落实和改进中级指标B?B1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 ?B2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 职能监管科室落实最佳指标-A感染控制有效监测数据应用A1A2A3手术量数据源?手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据追踪。 ?对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 ?医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 耐药防控?4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 （）基础条款C针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。 中级条款有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 级条款多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 六、被评单位的关注点?实事求是?充分展示特点?虚心接受建议?频繁解释?七嘴八舌?找后帐?打基础-系统性?循依据-规范性?找漏洞-完整性?有改时-成效性xx-4-1031 七、评审专家的切入点?认真学习和理解标准?理论要联系实际?忌将个人好恶作为评判标准?忌教条主义、好为人师?应始终将检查路径对准目标?应系统评价不要以偏盖全?问题应有建议xx-4-1032xx-03-16北京大学人民医院WYH33感染源易感者传播途径细菌耐药条件真菌病毒免疫低下少老患者肿瘤手术用药医务人员空气接触直接接触间接接触媒介医院感染的控制的核心问题科学隔离体系病原菌的快速诊断与鉴定适宜消毒隔离技术手卫生防护技术关键环节感染控制技术指南易感患者风险评估医务人员职业防护应急