人感染H7N9禽流感的诊断和治疗.ppt

人感染H7N9禽流感的诊断和治疗 安徽省立医院呼吸内科徐晓玲 截止2014 01 21 指导文件 人感染H7N9禽流感诊疗方案 第二版 2013 4 10 DiagnosticandtreatmentprotocolforhumaninfectionswithavianinfluenzaA H7N9 2ndedition 2013 2013 4 25卫计委人感染H7N9禽流感医疗救治工作会议人感染H7N9禽流感医疗救治专家公识 ClinicalFindingsin111CasesofInfluenzaA H7N9 VirusInfection Themedianagewas61years and42 3 were65yearsofageorolder 31 5 werefemale 76 6 wereadmittedtoanintensivecareunit ICU and27 0 died Atotalof61 3 ofthepatientshadatleastoneunderlyingmedicalcondition n 68 FeverandcoughwerethemostcommonpresentingsymptomsOnadmission 108patients 97 3 hadfindingsconsistentwithpneumoniaBilateralground glassopacitiesandconsolidationwerethetypicalradiologicfindings Lymphocytopeniawasobservedin88 3 ofpatients andthrombocytopeniain73 0 Treatmentwithantiviraldrugswasinitiatedin108patients 97 3 atamedianof7daysaftertheonsetofillness Themediantimesfromtheonsetofillnessandfromtheinitiationofantiviraltherapytoanegativeviraltestresultonreal timereverse transcriptase polymerase chain reactionassaywere11days interquartilerange 9to16 and6days interquartilerange 4to7 respectively Multivariateanalysisrevealedthatthepresenceofacoexistingmedicalconditionwastheonlyindependentriskfactorfortheacuterespiratorydistresssyndrome ARDS 主要共识 早发现 早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略 主要共识 早发现 早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略 诊断原则 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中病原学检测阳性 可作出诊断 H7N9流感病原学诊断 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 1 甲型流感病毒抗原筛查 初筛实验 2 核酸检测 realtimePCR 或RT PCR 建议 H7检测敏感性高于N9 在目前只有H7N9流行前提下 可以仅检测H7 3 病毒分离 4 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 早期识别 早期干预是降低重症发生率及病死率的关键 发热病例应检测血常规 必要时检查胸片和 或 肺部CT白细胞不高或者降低者 应进行甲流及H7N9病原学检测有PCR检测条件 行H7N9或H7核酸检测 不具备PCR检测条件 可先行甲型流感病毒抗原检测 病原学检测阳性 抗病毒治疗 病原学检测阴性 但临床高度怀疑仍应进行抗病毒治疗 主要共识 早发现 早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略 对于疑诊者应进行以下常规检查进行评估 1 血常规 2 血CRP ALT AST CK及LDH检查3 对于病情较重或怀疑肺炎患者应进行胸部影像学 尽可能作CT 检查 发展为重症的危险因素 年龄 60岁 合并严重基础疾病或重要临床情况 心脏或肺基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕妇等 发病后持续高热3天及3天以上 T 39 白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低 CRP LDH及CK持续增高 胸部影像学提示肺炎 凡有以上危险因素 要加强检测及治疗 胸部影像学检查 发病2天内CT即可见肺部病变早期病变形态为小片状影像 呈单发或多发 多数为磨玻璃密度影 少数可合并实变病变分布呈现双侧或一侧为主 可为肺叶或肺段分布 但其他部位可有少许病灶病变的特点之一是动态变化快 一天病变影像即可有增多 提示病变严重的胸部影像学改变 病变超过3个肺叶老年或伴有基础疾病者 如肺气肿 肺间质纤维化 由于肺脏储备能力差 预后比一般人差实变阴影比例增多 或者病变总体密度增高动态变化快 数日内即可从小片状阴影到弥漫改变 提示ARDS的胸部影像学改变 当实变阴影所占比例增大 磨玻璃密度范围扩大 应考虑ARDS病变影像占整个肺野的60 以上提示ARDS 而 白肺 则为ARDS的典型表现患者背侧为实变影 腹侧为磨玻璃密度影为典型的ARDS表现 重症病例诊断标准 符合下列标准的其中1条可诊断 多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展 50 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 严重低氧血症 吸氧3 5升 分条件下 SpO2 92 出现休克 ARDS或MODS 主要共识 早发现 早诊断及时发现可能发展为重症的患者重症患者的治疗策略 重症病例的治疗 1 呼吸功能支持 1 机械通气 在需要机械通气的重症病例 可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症患者 早期可尝试使用无创通气 但重症病例无创通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 重症病例的治疗 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 2 循环支持 加强循环评估 及时发现休克患者 早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物 有条件进行血流动力学监测并指导治疗 3 其他治疗 在呼吸功能和循环支持治疗的同时 应当重视其他 呼吸功能支持 氧疗的指征 平卧位吸空气 SpO2 92 或呼吸频率增快 24次 分或有呼吸困难 呼吸窘迫的临床表现若氧疗无效 建议尽快改行无创人工通气 无创机械通气的指征经规范氧疗 氧流量 3 5L min 2hrsSpO2 92 或呼吸困难 窘迫改善不明显无创通气 推荐使用面罩 有创通气的应用指征 若规范应用无创通气2hrs后 OI 150或呼吸困难 窘迫改善不明显 影像学检查进展迅速 应及时改行有创通气采用保护性通气策略建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛 镇静治疗 必要时考虑应用肌松剂 肺保护性通气策略 1 小潮气量6 8mls kgIBW2 合理选择PEEP的水平 通常用10 20cmH2O 3 FiO2 保证SpO2 92 的最低浓度若上述治疗不能达到满意的氧合水平 SpO2 92 尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施 挽救性治疗策略 肺复张 注意评估气压伤的风险及对循环的影响 合理选择俯卧位通气 注意避免人工气道脱落 注意评估对循环的影响高频振荡通气 有关ECMO的应用 推荐指征 经过积极的机械通气治疗 包括采用挽救性治疗措施后 仍未能达到满意的氧合状态 OI 80 PEEP15 20cmH2O and orpH 7 20 呼吸性酸中毒引起 持续6小时以上 循环支持 1 加强循环评估 及时发现休克患者2 合理使用血管活性药物3 有条件进行血流动力学监测指导治疗4 在循环稳定的前提下 注意液体平衡