PiCCO技术简介和临床价值.ppt

PiCCOplus容量监护仪 正确的监测才能进行正确的治疗 循环状态如何 心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量 这与病人的临床状况是否相符和 病人是否需要补充液体还是减少液体 是否可以停止 缩短或避免机械通气 心脏功能如何 是否需要给予心肌收缩或血管活性药物 后负荷如何 正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定 缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间 PiCCO技术参数能回答以下问题 心血管状况如何 心输出量 CO 前负荷如何 全心舒张末期容积 GEDV 扩容治疗会增加心输出量吗 每搏量变异 SVV 心脏收缩功能如何 左室最大收缩力指数 dpmax 全心射血分数 GEF 是否会发生或是已经出现了肺水肿 血管外肺水 EVLW 什么是PiCCO PiCCO是一种技术 是一种简便 微创 高效费比的 对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具 什么是PiCCO技术 3次热稀释校准 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI 心功能指数CFI全心射血分数GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmax 血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数 PiCCO PiCCO的连接 PiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计 对病人进行血流动力学和容量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 针对成人和儿童病人有各种型号配置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多注射液温度探头容纳管 PV4046 压力传感系统 PV8115 包括PV4046 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管PV4046 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 压力线206PMK 动脉热稀释导管 PULSION一次性压力传感器PV8115 包括PV4046 温度测量电缆PC80150 注射液温度电缆PC80109 导管连接 PiCCO监测参数的临床意义 循环状态 心功能 前负荷 PiCCO的临床价值 治疗 优化氧供和氧耗 监测 重症治疗的目标 已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么 第一步 容量管理 目的 监测 关键是什么 改善心输出量 CO RecommendationoftheSSC survivingsepsiscampaign 如何改善心输出量 改善心输出量 改善心输出量 前负荷 收缩力 后负荷 心率变率性 Frank Starlingmechanism 改善心输出量 CO 监测 关键是什么 SV Preload V V V SV SV SV Normalcontractility Preload COandFrank StarlingMechanism targetarea volumeresponsive volumeoverloaded 15 改善心输出量 CO SV Preload Poorcontractility Normalcontractility targetarea volumeresponsive volumeoverloaded 16 Preload COandFrank StarlingMechanism 改善心输出量 CO SV Preload Preload COandFrank StarlingMechanism Highcontractility NormalContractility targetarea volumeresponsive volumeoverloaded Poorcontractility 17 改善心输出量 CO V V V SV SV SV Preload COandFrank StarlingMechanism 为了改善心输出量 必须了解病人的前负荷情况 targetarea volumeresponsive volumeoverloaded Preload SV 改善心输出量 CO 前负荷 灌注压CVP PCWP 容量的前负荷参数容量反映值和灌注压 容量反映值SVV PPV 容量的前负荷参数GEDV ITBV 19 监测前负荷 Kumaretal CritCareMed2004 32 691 699 20 灌注压CVP PCWP反映前负荷 中心静脉压和每搏输出量的关联 监测前负荷 Kumaretal CritCareMed2004 32 691 699 21 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 MeasuringPreload 监测前负荷 灌注压CVP PCWP反映前负荷 灌注压CVP PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP PCWP并没有显示出优越性 ARDSNetwork NEnglJMed2006 354 2564 75 压力不是容量 影响因素 心室顺应性导管的位置 PAC 机械通气腹腔内高压 监测前负荷 灌注压CVP PCWP反映前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 23 监测前负荷 前负荷 灌注压CVP PCWP 容量反映值SVV PPV 容量的前负荷参数GEDV ITBV Totalvolumeofbloodinall4heartchambers Leftheart RightHeart PulmonaryCirculation Lungs BodyCirculation 全心舒张末期容积GEDV GlobalEnddiastolicVolume 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 GEDV和每搏输出量有良好的关联性 Michardetal Chest2003 124 5 1900 1908 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 胸腔内血容量ITBV IntrathoracicBloodVolume Totalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolume Leftheart Rightheart PulmonaryCirculation Lungs BodyCirculation ITBV GEDV PBV 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 Sakkaetal IntensiveCareMed2000 26 180 187 ITBVTD ml ITBV 1 25 GEDV 28 4 ml GEDVvs ITBVin57IntensiveCarePatients GEDV ml ITBV通常是GEDV的1 25倍 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV 相比较灌注压力 能更好的评估心脏前负荷 GermanSepsisGuidelines 和心脏灌注压力不同 容量反映前负荷不会因为机械通气 腹腔内高压等因素产生误差 监测前负荷 容量的前负荷参数GEDV ITBV反映前负荷 容量反映值SVV PPV反映前负荷 监测前负荷 前负荷 灌注压CVP PCWP 容量反映值SVV PPV 容量的前负荷参数GEDV ITBV IntrathoracicpressureVenousreturntoleftandrightventricleLeftventricularpreloadLeftventricularstrokevolumeSystolicarterialbloodpressure Intrathoracicpressure Squeezing ofthepulmonarybloodLeftventricularpreloadLeftventricularstokevolumeSystolicarterialbloodpressure PPmax PPmin PPmax PPmin 吸气 Reuteretal An sthesist2003 52 1005 1013 容量反映值的生理学意义 呼气 吸气 呼气 吸气早期 吸气晚期 呼吸周期中血压的波动 监测前负荷 SVV StrokeVolumeVariation每搏变异量 呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 容量反映值SVV PPV反映前负荷 监测前负荷 SVmax SVmin SVV SVmean 增加的前负荷容积相同 EDV1 EDV2但是 SV1 SV2 EDV SV SVVsmall SVVlarge EDV1 EDV2 SV1 SV2 因机械通气引起的前负荷变化 EDV 会导致每搏量的改变 SV 改变程度与病人个体的Starling曲线有关 对容量反应良好的病人 其Starling曲线处于直线阶段 有较高的每搏量变异 SVV 监测前负荷 PPV PulsePressureVariation脉压变异量 呼吸周期中 压力波形的变化PPV和SVV类似 反映扩容治疗后 每搏输出的对应变化 监测前负荷 容量反映值SVV PPV反映前负荷 PPmax PPmin PPV PPmean PPmax PPmean PPmin 34 监测前负荷 SVV PPV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 SVV PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 Extravascularwatercontentofthelung Pulmonarycirculation LeftHeart RightHeart Lungs 血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用 EVLW ExtravascularLungWater Bodycirculation 监测前负荷 分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能 肺水 血管外肺水 EVLW 与ARDS的严重程度 机械通气天数 住ICU时间及死亡率明确相关 在评估肺水肿方面优于胸部X线 ELWI 7ml kg ELWI 8ml kg ELWI 14ml kg ELWI 19ml kg Extravascularlungwaterindex ELWI normalrange 3 7ml kg Pulmonaryoedema Normalrange 肺水 101位肺水肿病人随机分成两组 分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗 在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低 PBV肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI PBV EVLW 正常 升高 升高 PVPI PBV EVLW 升高 升高 正常 PVPI PBV EVLW 正常 正常 正常 PBV EVLW PBV EVLW PBV EVLW 正常肺 EVLW血管外肺水 notavailableintheUSA p63 肺血管通透性指数 PVPI 判断肺水肿的种类 肺水 EVLWI解决了如下问题 肺血管通透性指数和临床的关系 PVPI解决了如下问题 综上可以对有效治疗提供有价值的帮助 肺水有多少 为什么会有这些量的肺水 肺水 PiCCO连续脉搏轮廓心输出 监测不停跳冠状动脉手术病人 datafromF Michard CremlinBicetreParis 2003 在不停跳CABG中测量心输出量 PiCCO测量的连续心输出理 PCCO 与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近 PCCO反应迅速 对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 PiCCO技术参数能回答以下问题 心血管状况如何 前负荷如何 扩容治疗会增加心输出量吗 心脏收缩功能如何 是否会发生或是已经出现了肺水肿 如何利用PiCCO技术来管理病人 利用PiCCO的治疗决策树 可以很方便地管理病人