picco的监测与护理-ppt课件.ppt

什么是PiCCO技术 PulseindicatorContinousCardiacOutput a 经肺热稀释技术 TPTD b 动脉脉搏轮廓分析技术 PC 两者的结合 PiCCO 中心静脉导管颈内静脉锁骨下静脉温度指示剂注射 大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心静脉导管 用作补液 血管活性药物的使用 中心静脉压的监测 动脉导管 持续监测动脉血压 动脉抽血等 动脉导管股动脉腋动脉肱动脉持续监测动脉血压 波形 血温监测 PiCCOplus连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION一次性压力传感器 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 弹丸注射 肺 PiCCO导管如 股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水 8 C 或室温盐水 24 C A 热稀释参数 A 热稀释参数的测量 热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF t s P mmHg B 脉搏轮廓分析 脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx 如何测量心输出量 CO 传统的漂浮导管 swan ganz 采用热稀释法来测定CO Tb injection t 经肺热稀释法 CardiacOutput Stewart Hamiltonmethod 1 用经肺热稀释法测量CO Tb 血液温度Ti 注射液温度Vi 注射液容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 与体重 血温和注射液温度相关 经肺热稀释法的验证 B 动脉脉搏轮廓分析 t s P mmHg 压力曲线下面积 压力曲线型状 动脉顺应性 心率 病人相关的校正因子 通过热稀释法得到 2 用脉搏轮廓分析法测量CO 通过对分析每一次心脏跳动 beatbybeat 时的动脉压力波型 得到连续的参数 校正 脉搏轮廓分析 原理 热稀释法测量得到CO 测量血压 P t MAP CVP 经过经肺热稀释校正后 可以测量每一次心脏跳动的每搏量 SV 脉搏轮廓分析验证 Thesetablesareonlyanexcerptofpublications intotaltherearemorethan200articlesaboutthePiCCOTechnology Goedjeetal ThoracCardiovascSurg46 242 249 1998 PiCCOvsCOTDPain30patientsaftercardiacsurgery 容量的监测 目前判断心脏前负荷的标准 Centrolvenouspressure CVP Pulmonarycapillarywedgepressure PCWP 但是 压力 容量 前负荷的量化值是LVEDV 左室舒张末的容积 是容量值而非压力值 压力数据并不是在任何时候都可以正确反映心脏前负荷和容量水平 ErroneousreadingsofpressuretracingsIbertietal JAMA1990Al Kharratetal AmJRespirCritCareMed1999DiscrepancybetweenmeasuredandtransmuralpressuresPinskyetal AmRevRespirDis1992Tebouletal CritCareMed1999压力和容量之间并不成线性关系 Lichtwarck Aschoffetal IntensiveCareMed18 142 147 1992 Lichtwarck Aschoffetal IntensiveCareMed18 142 147 1992 At AppearancetimeMTt MeantransittimeDSt Downslopetime 出现时间平均通过时间下斜时间 PiCCO容量监测的方法 一 COxMTt volumeofdistribution 1 2 3 4 5 3 COxDst largestmixingchamber 3 Indicatorinjection Indicatordilutioncurve CVbolusinjection ArterialTDcatheter e g PV2014L16 ITTV IntrathoracicthermalvolumePTV PulmonarythermalvolumeGEDV Globalend diastolicvolumeEVLW ExtravascularlungwaterITBV Intrathoracicbloodvolume RAEDV PBV EVLW LAEDV LVEDV EVLW RVEDV PTV GEDV ITTV ITBV PiCCO容量监测的方法 二 ITTV CO MTtTDa PTV CO DStTDa ITBV 1 25 GEDV EVLW ITTV ITBV GEDV ITTV PTV PiCCO容量监测的方法 三 全心舒张末期容积GEDV GEDV ITTV PTV ITTV CO MTtTDa PTV CO DStTDa Changesinstrokevolumeindex Changesinglobalend diastolicvolumeindex r 0 72p 0 001 Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure Michardetal SCCM2002 胸内血容量ITBV ITBV 1 25 GEDV RelationshipbetweenITBVandGEDV Sakkaetal IntensiveCareMed26 180 187 2000 GEDVvs ITBVin57intensivecarepatients r 0 96 ITBV 1 25 GEDV 28 4 ml Lichtwarck AschoffM etal IntensivCareMed18 142 147 1992 ITBVasindicatorofcardiacpreload GEF GEDV 4xSV 心脏腔室射血分数Globalejectionfraction PiCCO所特有心肺功能指数 临床上常用的EF 射血分数 ejectionfraction Sv LVEDV dPmax 压力曲线上最快的变化速度dP dtmax 反映了左室内压力上升的加速度 t s P mmHg PiCCO用于评价心肌收缩力的指数 血管外肺水EVLW EVLW ITTV ITBV Sakkaetal IntensiveCareMed26 180 187 2000 Bias 0 2ml kgSD 1 4ml kg n 209r 0 96 EVLWISTvs EVLWITDin209intensivecarepatients 热稀释法和热 染料稀释法测量EVLW的相关性 PICCO测量的EVLW和动物实验中活体肺重量的相关性 Katzenelsonetal SCCM2002 EVLWPiCCO EVLWGrav SourceComparisonCorrelationHalperinetal 1985 X rayscorevs r 0 51Chest88 649 EVLWBaudendisteletal 1982X rayscorevs EVLW77 JTrauma22 983Sibbaldetal 1983comparisoncardiacedemar 0 66Chest83 725comparisonnoncardiacedemar 0 7Sivaketal 1983X rayscorevsEVLW64 CritCareMed 11 498 X rayscorevs EVLW42 Laggneretal 1984X rayscorevs EVLWr 0 84IntensiveCareMed 10 309Halleretal 1985X rayscorevs EVLW66 Fortschr R ntgenstr 142 68Eisenbergetal 1987X rayscorevs EVLW76 AmRevRespDis136 662Takedaetal 1995X rayscorevs EVLWX rayinsensitiveJVetMedSci57 3 481 ComparisonofEVLWandchestX ray 血管通透性增高的肺水肿 流体压力增高的肺水肿 肺血管通透性指数2 16位充血性心力衰竭 CHF 与社区获得性肺炎 CAP 病人的肺血管通透性指数 PVPI 两组的EVLWI都是16ml kg 但是PVPI不同 fromBenedikzetalESICM2002 4 PVPI CHF CAP 3 2 在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm In PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring SpringerVerlagBerlin Heidelberg NewYork1990 pp129 139 EVLW与死亡率1 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性 死亡率升高直至超过70 时都伴随EVLW的升高 373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系 其中193人感染 49人ARDS 48人头部创伤 83人出血性休克 根据EVLW的数值病人分成四组 Sakkaetal Chest2002 EVLW与死亡率2 ELWI ml kg 适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人 诸如外科 内科 心脏 烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人 均可采用Picco 1 休克2 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 3 急性心功能不全4 肺动脉高压5 心脏及腹部大手术6 严重创伤7 脏器移植手术 相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人 微创直接测量显示胸腔内血容量 ITBV 心脏舒张末期血容量 GDEV 心脏射血的百分比 CFI 心肌收缩力 dP dtmax 等指标 为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据 不需