显微外科技术吻合肌腱与局部应用透明质酸钠防治肌腱粘连的临床效果分析.docxVIP

显微外科技术吻合肌腱与局部应用透明质酸钠防治肌腱粘连的临床效果分析【摘要】目的：探讨显微外科技术吻合肌腱与局部应用透明质酸钠预防治疗肌腱粘连的临床疗效。方法：选取65例急性手部屈肌腱断裂患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为观察组（n=35）和对照组（n=30），观察组采用显微外科技术对断裂肌腱进行修复，并局部应用透明质酸钠，对照组采用改良Kessler单线缝合法，对比两组术后肌腱功能恢复情况和术后肌腱粘连发生率。结果：观察组术后3周、6周、8周、12周的TAM值分别为（128.88.2）、（134.510.4）、（177.911.6）、（197.720.4），均显著高于对照组，P0.05。观察组患者的肌腱修复优良率为85.71%，对照组为66.67%，组间比较有显著性差异（P0.05），可作比较。1.2 方法1.2.1 材料与仪器 德国目乐公司生产的UNIVERSA 300型手术显微镜；宁波成和显微器械厂生产的显微手术器械；上海强生医疗器材公司生产的肌腱缝合线；常州药物研究所有限公司生产的医用透明质酸钠凝胶。1.2.2 手术方法 （1）术前处理：采用显微外科技术对断裂肌腱进行修复，并局部应用透明质酸钠。患者取平卧位，对患肢进行臂丛神经麻醉，在上臂近端上充气气囊止血带（气压250mmHg）。先使用肥皂水、生理烟花碎对创口周围皮肤进行冲洗，再用碘酒消毒后铺巾。使用双氧水、生理盐水、新洁而灭溶液对手部创面进行清创处理。清创后，探查断裂肌腱和肌腱远端、近端的位置，对于难以找到断裂肌腱者，可适当将伤口延长，待找到断裂肌腱后，将其固定到周围的软组织上。（1） （3）手术操作：所有患者均在入院后立即行肌腱修复手术，观察组采用显微外科技术对断裂肌腱进行吻合修复联合使用透明质酸钠；对照组在肉眼下采用改良Kessler单线缝合法对断裂肌腱进行修复。观察组：在显微镜视野下，对肌腱断端进行修整，注意保持肌腱外膜的完整性，对肌腱周围软组织进行适当修整，再在肌腱断端无张力、伤口内无出血的情况下，使用肌腱缝合线行改良Kessler法单线缝合。在肌腱断裂伤口做“Z”形切口，将伤口延长，在皮肤两侧各缝合1针，将肌腱远近断端完全暴露出来。使用两枚针头横穿肌腱，分别固定患指肌腱的两个断端，在固定时注意不要损伤到动脉或神经。使用肌腱缝合线从近侧开始缝合肌腱，在断端近端0.5cm处开始缝合，从断端一侧进针，在距离断端0.5cm处出针，然后横跨肌腱，纵行进针，再从断端穿出。按照相同的方法缝合对侧断端，然后将两个断端对合拉拢，打结，再在肌腱缝接处做一圈间断缝合。并对肌腱外膜进行连续内翻缝合，保持缝合后的肌腱表面光滑、平整。对肌腱断端进行缝合后，在肌腱表面涂抹透明质酸钠，涂抹范围包括吻合端周围和腱鞘内部。选用不同型号的肌腱缝合线对受损腱鞘做间断性外翻缝合，对于腱鞘损伤严重者，需进行清创而不做缝合。术中间断使用止血带以彻底止血，待术野无明显出血后，使用生理盐水对伤口进行冲洗，最后使用丝线对伤口皮缘做间断缝合。根据患者具体情况决定是否放置橡皮引流条，最后对伤口进行无菌包扎。对照组：在肉眼下对肌腱断端进行修整，在明确肌腱断端无张力、伤口内无出血的情况下，使用肌腱缝合线对肌腱断端行改良Kessler法单线缝合（方法与观察组相同，但均在肉眼直视下完成），并对肌腱外膜做间断内翻缝合，缝合尽量要保持肌腱表面平整、光滑，然后使用可吸收防粘连止血膜对肌腱断端进行包裹（包裹长度1.52.0cm）。止血后使用生理盐水冲洗伤口，间断缝合伤口皮缘，视情况放置引流条，最后对伤口进行无菌包扎。1.2.3 术后处理术后以石膏托将患肢固定于肌腱松弛位。术后静脉滴注广谱抗生素3d，以预防感染。根据患者情况应用止痛、消肿药物，每23d，伤口换药1次，712d后拆线。对照组术后第4周去除石膏托，开始进行收治主被动屈伸锻炼；观察组从术后第3d开始进行手指被动屈伸锻炼，之后逐渐过渡到主动锻炼。1.3 观察指标（1）测量两组患者患肢术前及术后3周、6周、8周、12周的MP（掌指关节）、PIP（近侧指间关节）、DIP（远侧指间关节）的主动伸直受限度、主动屈曲度。根据MP、PIP、DIP的主动屈曲度、主动伸直受限度，计算TAM（手指总主动活动度）3：（MP主动屈曲度+PIP主动屈曲度+DIP主动屈曲度）（MP主动伸直受限度+PIP主动伸直受限度+DIP主动伸直受限度）。（2）观察两组术后的肌腱粘连情况。1.4 疗效评价术后12周，对两组的肌腱修复效果进行评价，评价标准参考中华医学会手外科学会制定的手部肌腱修复后评定标准4，TAM超过220为优；在200220之间为良；在180200之间为可；低于180为差。1.4 统计学方法运用SPSS20.0软件处理数据，计数、计量资料对比分别进行x2检验和t检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 TAM变化随着术后时间的延长，两组的TAM值均逐渐提高，且观察组术后3周、6周、8周、12周的TAM值均显著高于对照组，P0.05。见表1、图1。表1 两组患者术后的TAM变化对比（，）组别例数术后3周术后6周术后8周术后12周观察组35128.88.2134.510.4177.911.6197.720.4对照组30103.76.9128.46.8150.25.7178.721.2t13.2232.74711.8973.676P0.050.050.050.05图1 两组患者术后的TAM变化2.2 肌腱修复效果 观察组患者的肌腱修复优良率为85.71%，对照组为66.67%，组间比较有显著性差异（P0.05）。表2。表2 两组患者的肌腱修复效果对比n组别（n）优良可差优良率/%观察组（35）2285085.71对照组（30）10109166.67X29.992P0.052.3 不良事件 两组患者术后均随访4个月以上，随访结果显示观察组患者的伤口均为一期愈合，对照组患者有28例为一期愈合，另外2例因出现伤口感染、局部渗出严重而发生伤口不愈合，后经清创和肌腱粘连松解术后，切口顺利愈合。观察组术后有2例出现轻微的红肿、渗液等炎症反应，但症状轻微，后自行消退，对照组术后有4例出现炎症反应，经抗炎治疗后，症状得到有效控制。两组均未见发热、过敏等全身变态反应性症状。3 讨论肌腱粘连，指的是肌腱损伤在修复过程中发生的周围组织侵入、增生现象。肌腱损伤后愈合有外源性愈合和内源性愈合两种方式5：所谓的外源性愈合就是指依靠肌腱周围肉芽组织的增生、粘连，通过周围血管长入来改善肌腱营养，从而促进肌腱愈合；所谓的内源性愈合，则是指肌腱在断裂后不久，来自肌腱外膜或肌腱本身的细胞自动开始的愈合。由于肌腱的愈合有两重机制，所以粘连并非肌腱愈合的必要条件，促进肌腱的内源性愈合，阻断外源性愈合，就能够有效预防肌腱粘连的发生。显微外科技术是外科医生借助手术显微镜的放大招作用，使用精细的显微手术器械、缝合材料，对细小组织进行操作的精细手术6。该技术有利于手术医师精确地解剖、切开、缝合各种组织，适用于各种微小组织的修复、切除，手术精度高，具有广阔的应用前景。但是显微外科技术对术者的操作要求较高，即便是经验丰富的外科医生，也需要进行专门的训练才能操作自如。运用显微外科技术吻合肌腱最大的特点在于对机体的创伤极小，近乎无创的操作能够较好的保护肌腱血运免受损害，从而促进肌腱的愈合。与传统肉眼下的肌腱修复手术相比，显微外科技术修复肌腱对肌腱血运的保护效果更好，国内外的多项研究报道也证实了这一观点，并且研究认为显微外科技术对于区屈肌腱断裂的修复效果显著7。有文献报道8，在肌腱修复手术中，改良Kessler法对于肌腱粘连的预防效果更好。另外还有学者9从肌腱疲劳、强度方面证实了改良Kessler法修复后的肌腱，其抗张力作用比传统Kessler法更强，同时吻合后的肌腱也更加平滑，便于进行早期锻炼，预防肌腱粘连。由于改良Kessler法在肌腱修复中具有诸多优势，所以本次研究的两组患者均选用了改良Kessler法进行肌腱修复。现代研究发现10，人体肌腱的营养支持来源于两套系统：滑液与血供。人体滑液中含有蛋白质、糖、电解质、透明质酸等多种物质，发挥着营养、润滑肌腱的重要作用。早在20世纪末期，国外就有学者通过动物实验研究，发现了肌腱细胞在滑液存在的环境中能够转变为纤维细胞，由此推测滑液扩散是营养肌腱的一种重要形式11。显微外科技术对肌腱血供的干扰较小，不会对肌腱的营养支持系统造成破坏，从而保证了肌腱良好的营养支持，所以有利于肌腱的愈合。透明质酸钠是一种新型的高分子生物医用材料，目前已在眼外科、手外科、神经外科等领域得到了广泛应用。透明质酸钠能够对成纤维细胞的生长加以抑制，同时促进组织正常修复，所以将其用于肌腱修复能够促进肌腱的内源性愈合，同时抑制外源性愈合12。另一方面，透明质酸钠还能够发挥生物屏障作用，在肌腱修复中局部应用能够阻止外周组织侵入，预防肌腱粘连的发生。此外，透明质酸钠还能够发挥一定的止血作用，同时还能润滑、营养肌腱。国外有文献报道13，透明质酸钠在预防肌腱粘连方面具有显著效果。TAM即手指总主动活动度，是临床评定掌指关节运动功能的常用指，可较好地反映断裂肌腱的恢复效果。本次研究结果显示，观察组患者术后6周、12周的TAM值均显著高于对照组，术后12周的肌腱修复优良率为85.71%，显著高于对照组（66.67%），这一结果与国内多篇文献报道14-15结果相吻合，说明显微外科技术与透明质酸钠联用，能够有效促进肌腱愈合，预防肌腱粘连。在不良反应方面，观察组患者的伤口均为一期愈合，术后有2例出现轻微的红肿、渗液等炎症反应，但症状轻微，后自行消退，未见发热、过敏等全身变态反应性症状。由此可见，显微外科技术吻合肌腱联合透明质酸钠治疗肌腱断裂的安全性较好。但是在应用显微外科技术时，必须妥善安放手术显微镜，确保术野清晰，术者必须技术熟练，动作轻柔、稳健，并要在同一平面上做切开、缝合、打结等动作，避免上下移动而发生视物模糊，影响操作。综上所述，显微外科技术配合透明质酸钠治疗肌腱断裂的疗效确切，其能有效促进肌腱愈合，预防术后肌腱粘连的发生，是一种安全、有效、可操作性强的肌腱断裂治疗方案。【参考文献】1 翟建国,金海龙,周硕霞等.显微外科手术联合舒筋活血汤预防手部屈肌腱粘连效果观察J.山东医药,2014,54(4):66-67.2 阮洪江,李来峰,范存义等.Smad7在肌腱粘连组织中的表达及对肌腱成纤维细胞纤维化的作用J.中国矫形外科杂志,2016,24(5):448-454.3 卢荟,沈辉,石海飞等.丹参酮A防治肌腱粘连作用机制的实验研究J.中华手外科杂志,2014,30(4):299-301.4 张元信,张靖,何旭,等.应用动静分离阻滞复合镇痛技术预防术后肌腱粘连的作用J.中华显微外科杂志,2011,34(1):68-70.5 Juneja,S.C.,Schwarz,E.M.,OKeefe,R.J. et al.Cellular and molecular factors in flexor tendon repair and adhesions: A histological and gene expression analysisJ.Connective tissue research,2013,54(3):218-226.6 黄焱,王愉思,徐勇强,等.透明质酸钠预防肌腱粘连42例临床观察J.医学临床研究,2014,(7):1366-1367.7 李刚.间歇应用透明质酸钠预防手屈指肌腱粘连J.农垦医学,2011,33(2):161-163.8 姜洪涛,那磊,高君等.功能锻炼对预防鸡肌腱粘连的研究J.重庆医学,2015,(28):3918-3920.9 王春渤,于尧,冯博,等.屈肌腱粘连松解术115例疗效分析J.中国医药指南,2011,09(13):27-29.10 马子杰.透明质酸钠预防屈指肌腱断裂术后粘连的疗效分析J.河南外科学杂志,2013,19(5):104-105.11 赵颂,童致虹,梁海东等.防治肌腱粘连的研究进展J.实用手外科杂志,2013,27(1):60-63,67.12 杜启军,梁王班.显微外科技术配合中药熏洗治疗肌腱损伤对肌腱粘连的预防作用J.中医临床研究,2015,(21):104-105.13 shiyama N,Moro T,Ohe T et al.Reduction of Peritendinous adhesions by hydroge