ICU重症护理病例审.ppt

ICU重症护理病例审评 重症药疹 过敏性大疱性皮炎 MODS责任护士 刘瑾审评者 方全凤 一 病人资料 姓名 彭诗政性别 男年龄 70岁名族 汉婚姻 已婚籍贯 吉安住址 江西省安福县洋门乡石桥村患者家属代诉 全身皮疹瘙痒伴发热4天 现病史 患者于2011年7月6日无明显诱因出现四肢皮疹 瘙痒 随后出现全身皮疹伴发热 起初体温在37 5摄氏度左右 感怕冷 口干 四肢无力 无咳嗽咳痰 无头痛头晕 无关节酸痛 无胸痛胸闷气促咯血 曾于当地医院输液治疗3天 具体不详 自觉症状加重测体温40摄氏度 于2011年7月10日入我院呼吸内科治疗 于2010年7月13日患者出现渐进性尿少 化验结果示 碱性磷酸酶499 3u L 直接胆红素10 73umol L 肌酐465 4umol L 尿素氮29 46umol L 尿酸931 1umol L 血小板89 10的9次方 L 而于17 30经我科医生会诊后携氧包由平车推入我科继续治疗 既往史 有酒精性肝硬化史数十年 患者于今年6月份因外伤后反复抽搐发作而于入我院神经内科治疗 诊断为 症状性部分癫痫 出院后一直服用苯巴比妥钠治疗 住院期间发现高血压 糖尿病 一直服用卡托普利降血压 使用胰岛素控制血糖 无输血史 无药物食物过敏史 个人史 无疫水接触史 近期无明确传染病接触经历 吸烟饮酒20余年家族史 无家族性遗传病史婚育史 爱人健康 生育4子女均体健诊断 急性肾功能不全 过敏性皮炎 酒精性肝硬化失代偿期体格检查 T37 2摄氏度 P74次 分 R20次 分 BP98 51mmHg 全身皮疹潮红 全身浮肿 全身多处散在性抓痕及脱屑 口腔黏膜可见部分糜烂 听诊双肺未闻及干湿性啰音 二 病情及护理 2011 7 13 17 30入科后 给予卧气垫床 行心电监护 测血氧饱和度95 经面罩给氧5L min 与送诊护士交接输液 生命体征 皮肤情况 急采血行血气分析及完善相关生化检查 协助医生行右锁骨下中心静脉置管术 接输液及CVP测压套件测CVP为 6 8 H2O 并妥善固定各管道 建立好安全标识 行入院宣教 着重说明ICU探视制度 告知病危 专人护理 嘱其绝对卧床休息 进食流质 准确记录24小时出入量 心理护理 密切监护T P R BP CVP 血糖 尿量及颜色和皮疹变化 以及各项检查结果 加强皮肤护理预防抓伤 二 病情及护理 患者化验结果示 RBC2 38 10的12次方 L 血红蛋白75g L 血小板51 10的9次方 L 尿素23 09umol L 肌酐348 8umol L 谷丙转氨酶111 8umol L 凝血酶原时间32 9mmol L 部分凝血酶原时间88 80s 凝血时间24 60s 钠169 85mmol L 氯145 01mmol L 血糖12 8mmol L 遵医嘱给予生理盐水50ml RI48单位以6ml h泵入 适当给予约束带约束四肢 并告知其使用约束带的目的及必要性 预防病人入睡后意外脱管 皮肤抓伤 使用约束带后需每2h放松一次并观察局部皮肤及末梢血运情况 二 病情及护理 2011 7 13 19 30协助医生行右股静脉置管术及留置导尿术后给予妥善固定并建立安全标识 BP降至88 48mmHg 给予生理盐水50ml 多巴胺150mg以5ml h泵入 平衡液500ml快速滴入2011 7 13 20 00BP恢复至111 52mmHg 测指末血糖9 3mmol L后停RI组泵入 二 病情及护理 2011 7 13 21 00经右股静脉置管处接连续性血液净化治疗 模式CVVH 持续体外抗凝 10分钟后患者出现嘴唇及甲床紫绀 寒颤 BP下降至79 46mmHg 血氧饱和度74 遵医嘱立即给予生理盐水50ml 去甲肾上腺素15mg以3ml h泵入 平衡液200ml快速静滴 多巴胺组以5ml Kg上调至8ml h泵入调整超滤率350ml h至300ml h 并输注白蛋白10g 输注完毕后未见不良反应 地塞米松10mg静推 非那根50mg肌注抗过敏治疗 严密观察BP及其它生命体征变化情况 做好患者心理护理 安慰病人 护理操作尽量轻柔 二 病情及护理 2011 7 13 22 10BP88 53mmHg P94次 分 血氧饱和度82 且症状仍未缓解 遵医嘱停连续性血液净化治疗 给予肾上腺素1mg静推 地塞米松10mg静推 生理盐水30ml 10 葡萄糖酸钙20ml缓慢静推 10min同时观察心率情况 后渐趋于缓解 BP升至145 99mmHg P111次 分 R25次 分 血氧饱和度100 T为38 5摄氏度遵医嘱行大动脉冰敷30分钟后测T38摄氏度 给予更换冰敷 严密观察冰敷部位皮肤情况 测末梢血糖26 3mmol L 继续使用RI组以6ml h泵入2011 07 13 24 00测血糖7 3mmol L并停RI组泵入 二 病情及处理 2011 07 14 7 007月13日12h出入量总结 入量 输液量 3019ml出量 尿量480ml 大便量10ml 超滤量290ml 二 病情及护理 2011 7 14 10 00患者间歇性高热畏寒 发热时皮疹无明显增多 每小时尿量约50ml h左右 监测CVP在5 8 2厘米水柱左右 测T大于38 5摄氏度时采血行血培养 患者神志清楚 血压在小剂量的血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 下尚可维持正常 全身皮肤仍潮红伴脱屑 遵医嘱适量补充白蛋白 纠正低蛋白血症 行静脉高营养治疗 继续抗过敏治疗 做好各项基础护理 如口腔护理 尿道口护理 清水擦浴 及皮肤护理 忌用肥皂及刺激性的沐浴用品 电极片需每天更换并更换粘贴部位 注意观察粘贴处的皮肤情况 及各种置管护理 每日行CVP处换药及右股静脉置管处换药 防止继发感染 二 病情及护理 患者化验结果示 RBC3 57 10的12次方 L 血小板68 10的9次方 L 白蛋白28 91g L 尿素氮34 35umol L 肌酐443umol L 谷丙转氨酶111 8umol L 凝血酶原时间21 9s 部分凝血酶原时间78 7s 凝血酶原时间 40 80s 纤维蛋白原1 56g L 血气分析 PH7 312 BE 18mmol L 二 病情及护理 2011 07 15 07 007月14日24h出入量总结 入量 输液量3198ml进食量150ml出量 尿量2480ml大便量100ml黄稀便 二 病情及护理 2011 7 15 8 00患者烦躁 自诉感全身瘙痒难忍 遵医嘱给予炉甘石洗剂外擦 生理盐水50ml 右美托咪定200微克以5ml h泵入镇静治疗并密切观察神志变化及每小时镇静评分 患者仍需使用小剂量血管活性药物维持血压 上躯干皮疹较前加重 双下肢皮疹较前减退 指导并鼓励病人咳嗽咳痰 遵医嘱给予雾化吸入 间歇性发热 体温在37 3 38 3摄氏度之间 皮温高 继续给予物理降温 二 病情及护理 2011 7 15 11 00患者化验结果示 RBC3 79 10的12次方 L 血红蛋白121g L 血小板50 10的9次方 L 尿素氮42 43umol L 肌酐416 3umol L 谷丙转氨酶111 8umol L 凝血酶原时间22 8s 部分凝血酶原时间78 90s 凝血时间41 2s 纤维蛋白原1 23g L 钠134 32mmol L 氯100 68mmol L 二 病情及护理 2011 7 16 10 15患者自诉仍感瘙痒难忍 心率133次 分遵医嘱给予地塞米松10mg静推50 Gs20ml 10 Gs ca10ml缓慢静推 NS100ml 甲强龙200mg缓慢静滴 非那根50mg肌注抗过敏治疗 观察30分钟后 患者P147次 分遵医嘱给予肾上腺素0 5mg静推 使用激素后需严密观察皮肤黏膜 消化道及大便颜色情况 二 病情及护理 患者化验结果示 RBC2 81 10的12次方 L 血红蛋白87g L 血小板23 10的9次方 L 白细胞3 15 10的9次方 L 尿素氮49 87umol L 肌酐360 5umol L 谷丙转氨酶53 5umol L 凝血酶原时间16 40s 部分凝血酶原时间52 00s 凝血时间19 20s 纤维蛋白原1 39g L 钾5 42mmol L 尿酸1091 7umol L 二 病情及护理 2011 7 16 13 00患者尿少10ml h BP100 28mmHg CVP9 5厘米水柱 遵医嘱给予生理盐水500ml快速静滴 2011 07 16 14 00患者无尿 给予速尿20mg静推 P132次 分 二 病情及护理 2011 7 16 16 27患者出现神志不清 瞳孔左 右 5 0 5 0 对光反射消失 BP91 25mmHg P60次 分 R48次 分 血氧饱和度81 遵医嘱给予NS50ml 间羟胺100mg以5ml h泵入 人血白蛋白10g静滴 肾上腺素1mg静推 协助医生行气管插管后给予机械通气并行胸外心脏按压 间断给予肾上腺素1mg静推 于16 33患者出现室颤 立即给予360J非同步电除颤 5 Gs20ml 胺碘酮0 15g缓慢静推 密切观察是否恢复窦性心率 二 病情及护理 2011 7 16 16 34患者恢复窦性心率 继续行胸外心脏按压 间断肾上腺素1mg静推 P41次 分 BP93 42mmHg 无自主呼吸 SPO2及血氧饱和度均测不出 给予生理盐水100ml 异丙肾上腺素1mg静滴 行冰帽亚低温脑保护 经抢救于17 50患者P82次 分 BP及血氧饱和度仍测不出 自主呼吸微弱 双侧瞳孔等大等圆直径约6 0mm 无对光反射 家属要求自动出院 已告知其病情的危重性及抢救的必要性 家属仍坚持并已签署自动出院同意书 协助办理出院手续并嘱途中注意安全 三 审评问题 一 入科1 患者入科后交接及评估是否全面 护理措施是否恰当 2 患者及家属是否理解探视制度 3 是否耐心倾听病人主诉 是否对患者进行心理护理 4 各项治疗操作前后是否与患者沟通 患者配合情况 三 审评问题 二 住院期间情况1 口腔粘膜的改变情况是否及时观察到了 又是如何护理的 2 中心静脉置管护理措施是否到位 如何预防血管导管感染 3 给予静脉高营养治疗时需注意哪些细节 4 病人饮食护理是否到位 5 病情观察是否及时准确 是否了解相关辅助检查结果 出现病情变化是配合医生处理是否到位 三 审评问题 6 皮肤护理是否到位 病人舒适吗 7 病人情绪如何 配合治疗吗 8 记录下肢血压需注意哪些 9 抢救仪器及抢救药品是否处于完好备用状态 使用各种抢