RA(护本内科护理学).ppt

类风湿性关节炎 概述 类风湿性关节炎 rheumatoidarthritis RA 是一种主要侵犯关节 以慢性 对称性 周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病 对称性 多为外周性关节疼痛 肿胀 久之关节畸形 早期有游走性的关节肿痛和运动障碍 晚期出现关节僵硬和畸形 导致关节功能丧失 流行病学 我国RA的患病率为0 32 0 36 任何年龄均可发病 以35 50岁为发病高峰 女性高于男性约3倍 病因 抗原介导 多因素参与 感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节内分泌 遗传和环境因素使易感性增加同卵双胞胎中发病率约15 易感基因 HLA DR4 发病机制 基本病理改变 滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础 绒毛 又称血管翳血管炎 类风湿结节 机体免疫功能异常 抗原 Ag 滑膜的巨噬细胞活化 Th细胞浸润 IL 2 TNF 增多 形成关节腔早期滑膜炎滑膜炎进一步形成血管翳 血管翳自滑膜向软骨面伸延 影响其营养 另外血管翳释放水解酶侵蚀关节软骨及邻近组织 发生纤维化甚至骨化 功能完全丧失 相近的骨组织也产生废用性的稀疏 发病机制 正常 类风湿关节炎 滑膜 软骨 关节囊 滑液 炎性滑膜 血管翳 主要细胞类型 T淋巴细胞巨噬细胞 次要浸润细胞 成纤维细胞浆细胞内皮细胞树突状细胞 主要细胞类型 中性粒细胞 临床表现 关节表现 功能障碍 晨僵 疼痛肿胀 临床表现之关节表现 晨僵 晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后 病变关节出现僵硬 活动受限 影响翻身 扣衣扣 握拳等活动 需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失 称为晨僵 持续时间至少1小时者意义较大 晨僵出现在95 以上的RA患者 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比 它常被作为观察本病活动指标之一 临床表现之关节表现 疼痛与肿胀 关节疼痛是RA最早症状RA很少侵犯远端指间关节近段指间关节的梭形肿胀 临床表现之关节表现 畸形 常见RA手关节畸形有五种 尺侧偏移 ulnardeviation 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 望远镜手 opera glasshand 临床表现之关节表现 尺侧偏移 ulnardeviation 右手尺侧偏斜畸形 因软组织松弛无力 除拇指外 其余四指的远端 均以掌指关节为轴心 向小指一侧偏斜 导致手的 之 字形 临床表现之关节表现 天鹅颈畸形 表现为掌指关节屈曲 近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲 从侧面看上去 很像鹅的颈部 临床表现之关节表现 表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力 固定于屈曲位 远端指间关节过伸 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 临床表现之关节表现 临床表现之关节表现 第 手指关节呈天鹅颈样畸形第 手指关节呈纽扣花样畸形 临床表现之关节表现 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 指伸屈肌腱不完全撕裂 使肌腱延长 而形成远端指间关节的屈曲畸形 临床表现之关节表现 望远镜手 因掌指骨骨端骨质大量吸收 以致手指明显缩短 手指皮肤有明显 风琴样 皱纹 手指关节松弛不稳 且有异常的侧向活动 受累手指可被拉长或缩短 好像古老的望远镜 颈椎受累 颈痛 活动受限 脊髓受压肩 髋关节受累 局部疼痛和活动受限 很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 甚至张口受限 特殊关节表现 关节功能状态分级 美国风湿病学会 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 全身表现 类风湿结节 干燥综合症及其他表现 类风湿血管炎 临床表现之关节外表现 临床表现之关节外表现 全身表现大部分病人起病缓慢 在出现明显的关节症状前可有乏力 全身不适 发热 纳差等症状 少数病人起病较急剧 在数天内出现多个关节的症状 类风湿结节 特异皮肤表现 20 30 患者出现多位于关节隆突部及受压部位 肘部 关节鹰嘴突 骶部 的皮下大小不一 质硬 无压痛 对称性分布多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者 提示本病的活动 临床表现之关节外表现 类风湿血管炎 是疾病严重的表现 多发生于关节炎明显 类风湿因子滴度高的患者累及中 小动脉 有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡 肢端坏疽 肠穿孔 心肌梗死 脑血管意外等 临床表现之关节外表现 临床表现之关节外表现 呼吸系统 可为首发 常出现胸膜炎 肺间质病 肺动脉高压神经系统 外周神经受压 以正中神经 尺神经 桡神经 循环系统 心包炎 正中神经在腕管中受压 引起手指麻痛乏力 鱼际肌萎缩 临床表现之关节外表现 贫血 小细胞低色素性 多因疾病本身和非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他 Felty 综合症 RA伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至出现贫血和血小板减少 肾脏损害 肾淀粉样变性干燥综合症 30 40 病人出现 表现为口干眼干 肾小管酸中毒 类风湿关节炎的化验检查 1 自身抗体类风湿因子 抗环瓜氨酸多肽 CCP 抗体 抗角蛋白抗体 抗核周因子等2 炎症指标血沉 C反应蛋白等3 常规检查血常规 尿常规 肝 肾功能4 遗传标记HLA DR4 DR1 自身抗体测定 RF 抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体诊断及评估预后与指导用药抗体谱广 高滴度病情重用药规范 实验室及其他检查 关节滑液检查类风湿结节活检 关节X线检查 关节病变的分期I期关节端的骨质疏松 II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏性改变 期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT 可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI 可以显示关节软组织早期病变 影像学检查 诊断要点 1987年美国风湿病协会 ACR 提出的修订标准被广泛采用 1 晨僵至少一小时 持续 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 持续 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 持续 6周 4 对称性关节肿 持续 6周 5 皮下结节6 手X线 至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 20 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎 2010年分类标准 6分 关节受累1个中大关节2 10中大关节1 3个小关节4 10小关节 10个至少1个为小关节血清学RF或抗CCP抗体均阴性RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性滑膜炎持续时间 6周 6周急性时相反应物CRP或ESR均正常CRP或ESR增高 0分1分2分3分5分0分2分3分0分1分0分1分 治疗要点 姑息性手术 手术治疗 一般治疗 药物治疗 治疗原则 一般治疗 急性期休息 关节制动 急性期休息 关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 药物治疗 药物治疗之镇痛抗炎药 副作用 1 消化系统 胃肠道反应 肝毒性 2 肾毒性 间质性肾炎 3 血液系统 血细胞 和凝血障碍 4 水盐代谢 水钠潴留 5 神经系统 5 头痛 头晕 耳鸣 耳聋失眠 感觉异常等 6 其他 如皮疹 哮喘应注意胃肠道副作用 不能两种同时用 药物治疗之糖皮质激素 副作用多且严重免疫 增加感染的易感性内分泌和代谢 高血脂 高血糖 向心性肥胖心血管 高血压 体液潴留胃肠道 胰腺炎 溃疡病肌肉骨骼 骨质疏松 缺血性坏死皮肤 多毛 座疮 药物治疗之生物制剂 生物制剂 T细胞共刺激阻断剂 阿巴西普IL 1拮抗剂 阿那白滞素IL 6拮抗剂 托珠单抗B细胞清除剂 利妥昔单抗 外科手术治疗 滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术 RA病人的护理 一 有废用综合征的危险 1 讲解后果 取得配合 2 观察病人症状 3 晨僵护理 1 晨起用热水浸泡僵硬的关节 2 睡眠时戴弹力手套保暖 3 疼痛者可服消炎止痛药 RA病人的护理 4 休息与体位 急性活动期限制关节活动 保持关节功能位 不宜绝对卧床 5 预防关节废用 症状控制后 鼓励早下床活动 但活动要适度 RA病人的护理 6 用药护理 1 遵医嘱服药 2 饭后服药 3 观察药物副作用 4 观察药物疗效 二 预感性悲哀 与疾病久治不愈 关节可能致残 影响生活质量有关 心理护理 与病人接触中要和蔼 采取心理疏导 鼓励等方法 告诉病人不良心态对康复不利 应鼓励病人自我护理 建立社会支持 提供合适的环境使病人表达悲哀 尽量减少外界刺激 积极参与集体活动 建立社会支持网 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用 RA病人的护理 饮食的护理宜给予足量的蛋白质 高维生素 营养丰富的饮食 宜清淡 易消化 忌辛辣 刺激性食物 RA病人的护理 慢性疼痛的护理措施告知患者卧床休息 急性期限制受累关节活动 保护关节给予心理护理 减轻患者心理压力 缓解紧张情绪注意保暖 避免寒冷 潮湿加重关节疼痛 指导患者起床时用温水洗脸 手 晚上用热水泡脚 RA病人的护理 躯体移动障碍的护理措施置床档防坠床 穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识护理人员加强巡视病房 必要时协助病员活动 保证病人安全当疼痛与活动有关时 使用辅助工具制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗 实验或检查鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼 缓解关节僵硬 避免长时间不活动 RA病人的护理 知识缺乏的护理措施对病员进行疾病知识教育 使病人对疾病的发生 发展 预后及治疗的意义和过程有一定的了解 能主动避免各种诱因正确指