病窦患者、房室传导阻滞患者程控管理

病窦/房室传导阻滞患者的程控管理,任英姿,病窦程控管理要点,心房： . 自动化ACM、感知保障、电极阻抗监测与极性转换 .生理性睡眠频率、窦性优先、频率应答 . AT/AF管理,心室： .最小化心室起搏-MVP、Search AV .如有房颤发作时不规则心室率MS、CAFR,一、心房程控管理要点,ACM感知保障电极阻抗监测与极性转换睡眠频率窦性优先频率应答 AT/AF管理,自动化功能,生理性功能,-植入患者的需要：在安全和享受个性化治疗的基础上，尽量延长起搏器寿命；,-临床医生的需要：在完全自动化的基础上，与心室阈值管理， 心房、心室感知保障，电极导线阻抗监测等共同构成的安全、有效的起搏安全网；,-功能发展的需要：起搏装置彻底自动化的趋势；,ACM满足了以下临床需要：,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；,经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。,ACM设计理念：,ACM功能学习：,功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式,1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm,2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms,As-Vp连续8个As-As，满足87bpm,Ap-Vs 连续8个Vs， 满足PAV296ms,As-Vs-连续8个As-As87bpm-SAV296ms,As-Vs-连续8个心房事件中， 若包含有1个Ap-且PAV/SAV87bpm； -ACR和AVC在一天24H之内最多可尝试3次，如若第一次失败，ACR可在30分钟 后继续下一次尝试，但AVC方式由于可能会引起病人症状，因此每隔8H才可进行。,在自动极性确认和植入识别后，ACM自动开启，不需要特别程控打开,临床医生优先,患者优先,ACM功能：,感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发 现感知不良和过感知的故障排除难题,难题并不难在判断 故障的分类,而是难在发现问题前的情况了解和解决问题 后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常药物的使用、运动和房性心律失常;,自动感知保障功能：,电极监测的优势:,医生通过了解长期电极平均阻抗，取代以往的1，2次即时的诊所测试。长期起搏环路阻抗测试是一个很好反映起搏环路状态的指标和故障排除工具。目前起搏行业中MDT独有的极性安全后备功能。,自动电极导线监测功能：,电极导线监测（Lead Monitor）的工作原理 -每3小时以5v/1ms或以高于5v/1ms的当前程控值进行测量。 -如果最大值和最小值之间相差30%或以上，起搏器会将 两数值记录。 -当测得的阻抗超出正常范围，起搏器将感知与起搏极性 从双极转换为单极。 （有2个前提条件：自动植入识别为双极以及8/16次测 量超过定义范围）,自动电极导线监测功能,电极导线监测（Lead Monitor）的诊断图表,自动电极导线监测功能：,生理性-促进自身节律出现,睡眠频率：在夜间起搏搏频率逐渐降至预程控值，在清晨再逐渐升至日常频率窦性优先：鼓励自身节律出现频率应答：帮助变时性功能不全病人获得充足频率支持。,睡眠功能,窦性优先,Intrinsic Episode,程控界面,程控界面,程控界面,在这个界面中可发现“窦性优先”，即所谓鼓励自身激动既包括房室结优先（Search AV+），又包括窦房结优先（Sinus Preference）。,EnPulse,Adapta的窦性优先,频率应答功能,心室程控管理-最小化心室起搏,最小化心室起搏-MVP、Search AV 如有房颤发作时不规则心室率MS、CAFR,提供功能性AAI/R起搏伴有心室监测和仅在AV 阻滞事件时需要 DDD/R备用起搏的基于心房起搏的双腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,MVP 程控,在MVP工作模式下可能出现症状的患者，可以关闭MVP并程控为DDD/R模式时， SAV+将自动运行，为患者提供可选择的生理性起搏方式,MVP 和 SAV,Search AV+,自动AV搜索（Search AV）的诊断图表表现,自动AV搜索（Search AV）带来的临床利益是什么？,Casavant 2004, 100名植入双腔起搏器的患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保证心房起搏）其中共有77人有自身下传，然后作者观察Ap-Vs的情况，结果如下：,Search AV+,Kappa nominal,EnPulse nominal,有26%（n=20）,当AV间期调整在250ms时有AP-VS；有60%（n=46）,当AV间期调整在300ms时有AP-VS；有87%（n=67）,当AV间期调整在360ms时有AP-VS。,它满足了以下临床需要：,-临床医生的需要：为有自身传导的患者减少 不必要的右室心尖部起搏；,-植入患者的需要：尽量延长起搏器寿命， 提高生活质量；,-行业发展的需要：起搏装置更加生理化的趋势；,Search AV+：,Search AV+完美体现美敦力推动生理性起搏概念不断更新，积极满足临床需求的设计理念。,自动模式转换（AMS),为什么需要自动模式转换？阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸,75bpm,105bpm,什么是模式转换？DDD(R) - DDI(R)双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人；心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配（DDIR）,模式转换的工作方式,起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模式转换频率来诊断房性心律失常当感知的心房频率超过模式转换频率时，起搏器不再跟踪心房节律，触发模式转换,DDD / 60 / 120 模式转换 ON,模式转换的3个阶段,确认快速室上性心动过速发作，启动模式转换正转换快速室上性心动过速发作期间，维持非跟踪模式确认心动过速发作终止，起搏器自动转回房室顺序起搏反转换,模式转换时心电图表现,模式转换启动DDIR 心室率减慢,起搏器有了模式转换功能：,V rate 120bpm,模式转换结束时表现,AVB患者程控管理,心房程控管理： 1.减少不必要心房起搏- 睡眠功能、窦性优先,心室程控管理： 1.自动化-VCM+,感知保障、阻抗监测与极性转换 2.生理性-MVP/Search AV+ 3.房颤时的心室率管理：MS,CAFR,自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同,VCM功能：,VCM的程控,感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发现感知不良和过 感知的故障排除难题,难题并不难在判断故障的分类,而是难在发现问题 前的情况了解和解决问题后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常 药物的使用、运动和房性心律失常;感知保障(Sensing Assurance)的解决之道?,/0.5=5.6,/0.5=4.0,感知保障的感知安全度范围:4.0腔内P波幅度/Sensitivity5.6 （心房双极）2.8腔内P波幅度/Sensitivity4.0 （心房单极）2.8腔内R波幅度/Sensitivity20%；若在感知灵敏度Trend或Detail图表中出现“”，则说明感知灵敏