IgA肾病

IgA肾病是一种什么疾病,北京国康医院,一、首先要明确几个观点1.肾脏的基本结构：细胞和基质2.肾脏的功能由其固有细胞的功能状态所决定3.肾脏病的概念：是肾脏固有细胞受损后表现出来一系列的临床综合征。固有细胞受累种类不同，其病理类型不同。,二、IgAN肾病是一种什么样的肾病？IgAN它与肾脏固有细胞有何关系呢？（提问：系膜细胞受损）IgAN就是系膜细胞病。那么我们来首先回顾一下以前讲过的知识：1.系膜细胞所处的位置（图示）,1.系膜细胞所处的位置（图示）,2.系膜细胞功能:对于肾小球毛细血管袢有支持和保护功能具有收缩和舒张功能，作用表现有：a：控制小球内的血流量b：调节小球的滤过面积及滤过膜的通透性c：系膜细胞表面上有免疫受体，如FC，C3b受体及能与IgA结合的去唾液酸蛋白受体，参与免疫反应及IgA的清除d：系膜细胞有合成和分泌功能，合成多种细胞因子和生长因子,三、IgAN发病机制原发性IgAN的共性是“系膜区有弥漫性的IgA沉积，肾小球对IgA的沉积有不同的反应，沉积的IgA能否引起IgAN取决于肾脏组织之间的相互作用，最终决定是否诱发IgAN，而IgAN的严重程度及进展速度、预后如何决定于下列几个因素：,1.体内合成和释放的与系膜细胞有特殊亲和力多聚IgA1的能力及多聚IgA1在循环中持续的时间2.系膜细胞对IgA沉积的易感性3.系膜细胞接触沉积物IgA后触发炎症反应的能力,4.肾脏组织对局部炎症损害后的反应，是进一步放大炎症反应还是对炎症反应产生自限性呢？还是出现小球硬化、小管萎缩，间质纤维化，最终发展为尿毒症。,系膜细胞所沉积的IgA主要源于血液循环，其性质是分泌型IgA1亚型的多聚体（PIgA1），系膜细胞对沉积在系膜区的IgA的反应能力是导致IgAN的关键。,免疫复合物IgA致肾病的原因分析如下：1、IgA肾病患者的粘膜免疫功能缺陷，约有 35 % 50%的IgA肾病患者的血清中IgA含量过高，其原因是与人体的细胞免疫和体液免疫功能失调有密切关系。分泌型的多聚IgA1是B细胞产生的。而B细胞产生的IgA则是受T细胞的调控。所以T细胞免疫调节功能紊乱会导致B细胞功能失调从而使B细胞产生过量的IgA，但是外周循环中IgA水平增高，并不一定都在系膜区沉积，且与IgA肾病严重程度关系也不大，仅与那些与系膜细胞有特殊亲和力的IgA分子，且在循环中蓄积到一定程度才有可能引发IgAN。,2、IgA肾病患者中IgA分子结构异常，异常结构的IgA在体内转变为自身抗原、诱导机体产生抗体形成自体抗原-抗体复合物沉积在系膜区。最新研究发现健康人的肾脏移植到IgA肾病患者身上，同样也会发生IgA肾病。,3、IgA肾病患者系膜细胞表面上的“去唾液酸糖蛋白受体”异常，使沉积在系膜区的IgA不能被清除，所以会导致大量的异常的IgA在系膜区沉积。但是并非所有系膜IgA沉积一定伴有肾小球炎症。 有IgA沉积的系膜也并非不可逆。 研究发现，有潜隐IgA沉积的肾脏移植到没有IgA肾病的尿毒症患者体内，所供肾体系膜沉积的IgA可以消失。所以只有当IgA沉积的速率超过了它的消除能力，或者沉积的本身影响了系膜的清除能力，才有可能诱发IgA肾病。,4、IgA沉积后的肾脏损伤系膜区IgA受体与多聚体IgA1结合后可以触发系膜细胞向炎症细胞和纤维细胞表型转化，这就说明系膜细胞增生性病变是对IgA沉积后的反应。IgA与系膜细胞接触后能触发炎症呈瀑布样反应，促使系膜细胞分泌多种炎性介质，如血小板活化因子、白介素-6、肿瘤坏死因子等等引发单核细胞释放多种炎症因子，促成炎症反应进一步扩大，加重肾小球炎症。,四、IgA肾病系膜细胞病，系膜细胞受损伤后肾脏病理生理学变化。1、系膜细胞受损后，首先出现增殖与增生，并且“呈”瀑布样效应来损伤其它固有细胞，促使肾小球硬化。2、系膜细胞受损后出现收缩和舒张功能不协调，造成肾小球内血流动力学改变。表现在系膜细胞受损，肾小球毛细血管收缩，管腔变细，肾小球内有效灌注量下降，滤过面积减少，导致小球滤过率下降。,3、系膜细胞受损，胶原合成能力下降，影响系膜细胞对受损伤的基底膜的修复。4、系膜细胞受损后，合成基质金属蛋白酶的能力下降，以致对细胞外基质的降解能力降低，细胞外基质合成与降解的动态平衡被打破，致使大量的ECM沉积，系膜细胞凋亡、坏死、消失，并迅速被ECM所取代，加速肾脏纤维化的进展5、系膜细胞异常凋亡是导致IgA肾病关键。,五、系膜细胞受损后病理变化1、系膜细胞增生和基质增多（正常3个/区），也是IgA肾病最基本的病变。根据其分布特点将其分为：弥漫性增生，局灶性增生，球性增生和节段性增生。IgA肾病的病理变化包括：系膜增生、血管襻节段坏死，新月体形成，局灶节段小球硬化。早期是以系膜细胞增多为主，继而基质逐渐增多。另外，小球与小球方向的变化程度不一，是IgA肾病的另一个特点，系膜增生严重时可插入到内皮下，构成毛细血管襻节段双轨，很少出现弥漫双轨，可有毛细血管襻坏死，伴有新月体形成。,新月体的形态多种多样，有小细胞新月体，大细胞新月体和纤维新月体。临床上肉眼血尿发生一个月内行肾活检，者可发现新月体形成明显增加，部分IgA肾病患者可出现局灶节段硬化样病变，不伴有明显的增生性病变，一般蛋白尿较多，多伴有足细胞的损伤，随着硬化病变的不断增加，可出现小球的轴性硬化，非球性硬化，晚期出现全球硬化。 2.肾小管萎缩，肾间质纤维化一般于肾小球全球硬化相伴随是预后不良的重要因素。,六、IgA肾病病理分级异常的IgA在系膜区沉积是IgAN主要的病理改变，其病理类型可 分五型：,分型 类型 肾小球变化 肾小管间质变化型 轻微病变型 光镜下：大多数肾小球正常，少数 不伴小管间质改变。 区域可能系膜细胞增大或基质增多。型 轻度病变伴小的 肾小球系膜增大，硬化，粘连受累 无小管、间质损害。 节段性增生型。 的不足50%，罕见新月体。 型 局灶节段硬化肾 肾小球系膜细胞弥漫性增生并伴 可出现小管、间质的 小球肾炎型。 基质增多，多伴局灶节段性加重， 水肿和浸润。 偶见粘连，新月体型成。型 弥漫系膜增生 肾小球均有弥漫性系膜增生和硬 可见有荒废的肾小球、 和硬化型 化，伴有不同程度的细胞增大和 小管萎缩、间质炎症 不规则分布 明显。型 80%以上的肾小球弥漫性硬化或 小管间质病变严重。 40%以上的皮质小管萎缩。可见呈 阶段性或全球硬化。透明变性、 球囊粘连，50%以是有新月体形成,七、IgAN肾病的临床表现1、发病特点：年龄：儿童315岁，平均8岁。成人平均年龄25岁。性别：男性多于女性，一般3：1.遗传性：有IgA结构异常的患者，可呈现家族聚集现象。因为系膜细胞上有IgA致病的特异性受体，介导了IgA的沉着而发病。,2、临床特点：多为隐匿性起病，多继发于上呼吸道感染后或泌尿系感染，或倡导感染。以IgAN发病的其潜伏期多与呼吸道感染有同步性，多为13天。,3、IgAN的 临床分型及其特点I型 ：肉眼血尿型 此型多继发于上呼吸道感染或受凉、过度劳累、预防接种、肺炎、肠炎等粘膜性疾病的基础上出现的血尿。尿液呈褐色或洗肉水样，血凝块少见，且免疫潜伏期最短，持续时间数小时到一周后自行缓解。而感染后肾小球肾炎（急性肾炎）则是在感染后714天才出现血尿。反复肉眼血尿型，其预后较好，而只有一次孤立性肉眼血尿发作者预后要差，因为它常常合并肾病综合症及高血压，甚至出现急性少尿、急性肾衰，可能与红细胞管型堵塞肾小管及小管坏死有关。,II型 ：尿检异常型特点 ：发病非常隐匿，根据是否合并且血尿，又 分为两类,A 、仅为持续性镜下血尿，无蛋白尿、高血压，病例多以“系膜增生性病变为主”，肾间质和血管病变不明显。B 、为持续性镜下血尿伴有轻度蛋白尿。此类多见，且蛋白定量一般小于1.0/24h，不伴有高血压及固有细胞功能减退，其病理变化变异较大，以系膜增生性病变到肾小球固有细胞硬化、间质病变轻重不一。,III型 ：大量蛋白尿型（肾综型） 蛋白定量超过2.0/24小时以上是IgAN预后不良的因素之一，此型一般发生在“小球病变严重的病例”，多出现局灶阶段性肾小球硬化样病变，伴有足细胞损伤，较广泛的小管间质损害或新月体形成。如果突然表现持续性蛋白尿，无肉眼血尿及高血压史，又可分为两种类型：,A：典型的“三高一低”肾综型，其病例改变以轻度系膜增生为主，一般无固有细胞的硬化和明显的间质改变。B：大量蛋白尿，但浮肿不明显，常有夜尿增多，临床上称为“干性肾病”，其病理变化为：肾组织中有广泛的肾小球固有细胞硬化、间质纤维化、病程迁延预后不良。,IV型 急性肾功能衰竭型特点：起病急，进展快，预后差，病理上又分两种类型：A、肾组织内有大量的新月体形成，有血管炎样病变ANCA（+）B、由于肉眼血尿期间，大量红细胞管型阻塞肾小管，接受抗凝药物治疗的患者更易出现大量的红细胞管型。,V型 慢性肾功能不全型（终末期型）此型发病初期，肾组织内多为纤维化形成中的“炎症反应期”，肾小球固有细胞的功能，尤其是“滤过功能”是处于高滤过代偿状态，GFR不会下降。随着肾脏纤维化的进展，系膜细胞逐步凋亡、坏死，并迅速被ECM所取代，细胞功能进行性下降，迅速恶化，出现一系列的尿毒症症状，血肌442,GFR15ml/分，B超示双肾缩小，皮质变薄，感光增强，进入了瘢痕形成期。系膜细胞受损到一定时期内，约有5%出现急性肾