AGI和肠内营养

重症患者早期肠内营养,浙江省人民医院 ICU 韩芳,正常胃肠道功能,消化吸收功能屏障功能内分泌功能免疫功能,重症患者的胃肠功能,高达62%的ICU患者发生胃肠道症状肠道功能是决定重症患者预后的重要因素,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注,机械通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱,疾病本身,儿茶酚胺、阿片类、丙泊酚等,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障：,化学屏障：,生物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS,目 录,1.重症患者急性胃肠损伤,2.早期肠内营养的时机和途径,3.早期肠内营养的能量和配方,4.肠内营养不耐受的对策,急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI),急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI 严重程度分级,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭危险因素）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI级,有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,AGI级的处理,建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。,AGI级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 基本原理： AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。,AGI级,举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。,AGI级的处理,IAH的治疗 (1D)；恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)；开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。,AGI 级,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。 基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。,AGI 级,举例： 持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (60mmHg) 。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。,AGI 级,处理：监测和处理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率 (2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。,AGI 级,AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 基本原理： 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。,AGI 级,举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。,AGI患者治疗指南 EF: Enteral Feeding EN: Enteral Nutrition PN：Parenteral Nutrition,急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394,目 录,1.重症患者急性胃肠损伤,2.早期肠内营养的时机和途径,3.早期肠内营养的能量和配方,4.肠内营养不耐受的对策,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级),成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,早期肠内营养的临床意义,恢复正常的肠道通透性防止肠源性感染提高免疫力纠正代谢紊乱避免肠功能衰竭的发生改善危重病人的预后,一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN可降低ICU患者肺炎发生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827,早期喂养提高应用血管活性药物患者的生存率,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,使用血管加压素两天以上患者前瞻性数据的回顾性分析,生存率,临床相关问题,未听到肠鸣音未建立合适途径未稳定血流动力学,肠鸣音的意义,在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,重症病人营养支持途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,早期肠内营养的途径,不提倡常规进行幽门后喂养如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养 (2D)。如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C 级）,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube短期（6周）十二指肠、空肠喂养,1双重功能,快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,目 录,1.重症患者急性胃肠损伤,2.早期肠内营养的时机和途径,3.早期肠内营养的能量和配方,4.肠内营养不耐受的对策,早期肠内营养能量-允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等急性应激期热量供给：20-25千卡/Kg/日 (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761,大样本多中心随机对照研究,美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网 44家医院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。,前6天两组所给的能量有显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组临床结局无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,胃肠道不耐受患者的发生率,P0.001,持续低量组血糖控制更佳,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P0.05,P0.05,持续低量组液体控制更佳,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P 蛋白质 脂肪蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白脂肪：低脂肪 高脂肪膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空,短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求,百普力三大营养物质供能比,80%短肽+15%氨基酸,低脂肪，其中50%为MCT,不含膳食纤维,短肽是蛋白质吸收的主要形式,1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)。,短肽型预消化配方满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求,减轻胃肠道负担，耐受性更好,鼻空肠喂养，应选择短肽配方,Infused 40 cm distal to the ligament of Trietz,Activate the ileal brake,Release of PYY and GLP1,Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion,Enteral nutritionissuperiorto parenteralnutritionin severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 Earlynasojejunalfeedinginacutepancreatitisisassociatedwith a lower complication rate. Nutrition.2002 E