个案查房崔彩红副本

偏瘫个案查房,康复医学科 崔彩红 2015-04,目录,病情介绍,疾病相关,治疗过程,护理问题,基本资料,四史,现病史,既往史,患者于2015年3月10日突然出现左侧肢体无力，无肢体抽搐，握物不能，不能站立行走，伴有左侧肢体麻木感，言语不清，来我院就诊检查头颅CT提示双侧基底节区腔梗。神经内科以“脑梗塞”收住院，经对症治疗后病情平稳，遗留左侧肢体活动不利，为进一步治疗，收入我科，现患者神志清，精神可，半流食，饮水呛咳，吞咽障碍，保留导尿，大便正常，睡眠可。,有“高血压”病史30余年，服用“吲达帕胺”，收缩压最高170mmHg；无“糖尿病、高脂血症、房颤”病史；吸烟10支/天50余年；否认药物过敏史；有“皮肤脂肪瘤、阑尾炎”手术史。,五方面,四史,过敏史,家族史,无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,无特殊过敏史,心理社会,心理状况：良好,家庭和睦，支持治疗：家庭情况,经济状况：医保，无经济顾虑,护理体检,T：36.6 P：72次/分 R：17次/分 Bp:140/90mmHg 神志清，表情正常，平车推至病房，查体合作，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。全身皮肤完整，Braden评分16分，Barthel评分10分，autar评分9分，随机血糖5.7mmol/L。,辅助检查,头颅CT（本院，2015年03月10日）：双侧基底节区腔梗；心电图提示窦性心律。,实验室检查异常值,2015-03-28白细胞10.67*109/L,治疗经过,2015-03-29 医生查房分析患者病情指出，患者有明显梗塞灶，治疗上予偏瘫肢体综合训练，并积极控制基础病，遵医嘱予降脂、保心、营养神经、扩血管等药物治疗。患者入院ADL评分10分，嘱家属加强陪护，予安全宣教，防止跌倒、坠床、烫伤等意外事件的发生，护理上予一级护理、半流食 、良姿位摆放，口腔护理及尿道口护理2次/天。,治疗经过,2015-04-02起，患者进行系统的康复训练，包括MOTO踩车、生物反馈、 吞咽功能训练等。鼓励患者积极配合，增加康复信心。2015-04-03 遵医嘱予患者膀胱冲洗一次，予翻身指导，鼓励患者自己翻身。2015-04-07 患者拔除尿管，可自行排尿，尿路无疼痛。2015-04-15 患者两天未解大便，遵医嘱予患者开塞露应用，患者左侧肌力提高，予患者扶行训练。2015-04-20患者一般情况可，自理能力提高，继续康复锻炼。,康复计划,左侧肢体活动受限,改善肢体活动能力,药物及物理因子治疗,康复项目,生物反馈,moto,吞咽功能训练,偏瘫肢体综合训练（PT 、OT）,护理诊断,自理能力缺陷躯体移动障碍有皮肤完整性受损的危险有受伤的危险排泄模式的改变知识缺乏潜在并发症 感染（肺部、泌尿道）、肩关节半脱位、废用综合征、等,03-28自理能力缺陷-与肢体功能障碍有关,预期目标：患者生活所需基本得到满足【措施】1.保持干净舒适的病房环境。2.训练患者床上自行穿衣、翻身，自行坐起，洗脸的正确方法。3.训练时循序渐进，床上坐起、触地、扶行训练。4.协助患者注意保暖，康复锻炼时多穿衣服，预防感冒。5.为病人提供有关疾病的愈后信息，指导和鼓励病人最大限度的生活自理。【评价】2015.03.28患者Barthel评分10分。 2015.04.07患者Barthel评分20分。 2015.04.18患者Barthel评分20分。,03-28躯体移动障碍-与肢体功能障碍有关,预期目标：躯体活动得到改善【措施】1.保持干净舒适的病房环境。2.鼓励、协助患者翻身，给予良姿位摆放。3.指导患者及家属进行床上主动活动。4.协助基础生活活动。5.指导其Bobath式握手训练。【评价】 2015.03.28患者左上肢肌力1级，左下肢肌力2级 2015.04.05患者左上肢肌力2级，左下肢肌力3级 2015.04.17患者左上肢肌力3级，左下肢肌力3级,03-28有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、肢体活动障碍有关,预期目标：皮肤完整。【措施】1.保持床单元整洁，干燥，给予气垫床运用。2.定时协助翻身，保持良姿位。3.每班严密观察并严格交接皮肤状况。4.向患者及家属讲解防治压疮的重要性。5.避免热敷，予家属放烫伤知识宣教。【评价】 2015.03.28皮肤完整，Braden评分16分。 2015.04.01皮肤完整，Braden评分18分。 2015.04.15皮肤完整，Braden评分18分。,03-28有受伤的危险-与肢体功能、偏身感觉等障碍有关,预期目标：患者住院期间护理安全，无受伤发生。【措施】1.给予防坠床评估及健康宣教，指导患者改变体位宜慢，防止低血压发生，予护栏应用。2.给予家属安全教育：指导患者正确床椅转移 在治疗师与家人陪同下行康复锻炼。3.患者长期卧床，告知家属予患者体位改变时动作要轻缓，防止碰伤出血，若出现头晕要停止活动。4.避免热敷，予患者家属防烫伤知识宣教。【评价】 2015.04.07。患者住院期间护理安全，无受伤发生。 2015.04.15。患者住院期间护理安全，无受伤发生。 2015.04.19。患者住院期间护理安全，无受伤发生。,03-28排泄模式改变-与留置尿管有关,目标：患者能拔除尿管，自行排尿，大便正常【措施】1.予留置尿管，保持无菌，使用固定贴妥善固定，班班交接，防止管道滑 脱。2.定时夹管，逐步训练反射性膀胱舒缩功能，防止膀胱挛缩。3.指导患者进食富含纤维素饮食，预防便秘。4.遵医嘱予患者通便药物应用。【评价】2015.03.28患者留置尿管(带入)。 2015.04.07患者尿管拔除，可自行解小便，患者大便1-2天1次 2015.04.19患者大小便正常。,03-28知识缺乏-患者家属缺乏疾病护理知识,预期目标：患者与家属了解康复相关知识、方法。【措施】1.向患者及家属讲解早期康复的重要性。2.讲解正规康复治疗的重要性。3.安慰患者及家属，多与病人交流，耐心倾听，尽力帮助患者解决问题。4.提供相关的知识咨询。【评价】 2015.04.05患者及家属基本了解疾病的相关知识，积极配合康复。,03-28潜在并发症- 感染（肺部、泌尿道）、肩关节半脱位、废用综合征等,【措施】4.予患者良姿位摆放。5.指导患者补充钙质，多喝牛奶。6.予患者抬高下肢，指导患者床上肢体主动、被动活动，进食富含纤维素饮食。【评价】 2015.04.05患者无并发症发生，饮水呛咳及吞咽困难好转。 2015.04.10患者无并发症发生，尿管已拔除。 2015.04.19患者无并发症发生。,03-28潜在并发症- 感染（肺部、泌尿道）、肩关节半脱位、废用综合征等,目标：患者住院期间无并发症发生【措施】1.予患者半流食，进食时抬高床头，指导