呼吸机的适应征和上机前准备

呼吸机适应证及上机前准备,重症医学科 王会青,什么是呼吸机?理性的认识（一）,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义,什么是呼吸机?理性的认识(二）,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的生理学作用,提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,机械通气可改善病理生理状态：,通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,机械通气目的,1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）应达到缓解期水平。对存在气压伤较高风险的患者，应适当控制气道压水平。,机械通气目的,2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是PaO260mmHg或SaO290%。,机械通气目的,3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。,机械通气目的,4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。,机械通气目的,5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。,机械通气目的,6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。,机械通气的指征,经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,机械通气的适应证,COPD ARDS哮喘心源性肺水肿（左心衰），脑水肿肺纤维化 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰 围手术期（低氧）器官移植术后胸廓畸形已经插管的病人,机械通气的禁忌证,大量痰液且病人咯痰无力 完全不配合的病人气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量严重肺出血气管-食管瘘等,机械通气的禁忌证,但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌证，禁忌只是相对的。,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术,无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动 PH45mmHgSpO290%呼吸频率25/min,无创通气与有创通气的关系,不是替代 而是 互相补充,上机前的准备,呼吸机上机前准备,1、熟悉呼吸机的操作，对设备进行功能检查。2、选用较大的潮气量和较低的频率，比选用较小潮的气量、高频为优。潮气量一般按每812mL/kg理想体重估算。呼吸频率通常设定为1216次/分钟。肺顺应性较差时，可设置较高的频率，吸呼比一般可选12或11.5为宜。,呼吸机功能检查,1、例行检查呼吸机在给病人使用前，应由专职医护人员对机器通气通电，进行功能检查。在确信机器完好后，方可接上病人使用。2、断电报警检查 打开呼吸机电源，10秒后关掉，应有声音报警。,呼吸机功能检查,3、标准状态检查 打开电源及气源开关，呼吸机应在标准工作状态。 （1）呼吸模式：IPPV； （2）频率设置值：20（次/分钟）； （3）吸呼比：12； （4）气道压力上限（0.1kPa）：60； （5）气道压力下限（0.1kPa）：5； （6）触发压力（0.1kPa）：3； （7）吸入潮气量：700mL。,呼吸机功能检查,4、检查潮气量接通氧气，连接模拟肺，在气体出口处连接潮气量表，潮气量显示应和潮气量表的数值相符。5、气道压力上限报警功能检查 调节潮气量旋钮，使气道压力峰值指示0.25kPa。按压力上限设置键，显示值略低于0.25kPa时，应有声光报警。此时，机器立即转入呼气，气道压力随之下降。,呼吸机功能检查,6、气道压力下限报警功能检查调节气道压力下限设置，使显示值为0.1kPa。将吸气通道管子摘掉，4秒15秒后应有声光报警。,病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素解释漏