儿童FAP诊疗特点

儿童功能性腹痛儿童功能性腹痛诊疗新观点诊疗新观点内容儿儿 童童 FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗内容儿儿 童童 FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗儿童 FAP定义v 美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病美国医师委员会和北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会（和营养学会（ NASPGHAN）对慢性腹痛定义）对慢性腹痛定义 ：腹痛发作的严重程度影响正常活动，并且反复发作持续腹痛发作的严重程度影响正常活动，并且反复发作持续的时间至少的时间至少 3个月。目前较倾向于使用个月。目前较倾向于使用 “ 功能性腹痛（功能性腹痛（Functional abdominal pain， FAP） ” 这一术语，将其这一术语，将其定义为排除解剖学异常，炎症或组织损伤等器质性因素定义为排除解剖学异常，炎症或组织损伤等器质性因素的功能性疾病。的功能性疾病。内容儿儿 童童 FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗流行病学* LevyRL et al.PainResManag.2012,17(6):413-7.儿童儿童 FAP发病率在发病率在 0.3 19之间之间 *stomachSphincterofOddicholecystpancreasduodenumesophagus 动力改变FAP发生与多种因素有关 内脏神经敏感性增加 黏膜免疫和炎性反应功能改变 中枢神经系统 ( CNS)和肠神神经系统 ( ENS)调节功能 的 改变内脏敏感性增高是内脏敏感性增高是 FAP的标志的标志 病生理机制内容儿儿 童童 FAP定义定义诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制治治 疗疗诊 断与罗马与罗马 II标准相比标准相比 , 罗马罗马 III标准的改动部分如下标准的改动部分如下： 依据腹痛相关性依据腹痛相关性 FGID严重程度及表现形式严重程度及表现形式 , 将将原有原有 FAP 分为分为 FAP和功能性腹痛综合征（和功能性腹痛综合征（ FAPs）2部分部分 病程从病程从 3个月变更为个月变更为 2个月个月取消取消 “腹痛必须呈连续或近乎连续腹痛必须呈连续或近乎连续 ”，因为，因为临床经验表明儿童临床经验表明儿童 FAP 更多表现为发作性或更多表现为发作性或间歇性疼痛间歇性疼痛 删除罗马删除罗马 II标准中标准中 “疼痛不是假装的疼痛不是假装的 ”， 因因为疼痛是由个体叙述的主观感应为疼痛是由个体叙述的主观感应 删除了删除了 “日常功能部分丧失日常功能部分丧失 ”, 因为这混淆了因为这混淆了症状和功能症状和功能诊 断v2006年罗马年罗马 III对对 FAP的定义为：的定义为： 间断或持续发作的腹痛；间断或持续发作的腹痛； 不满足其他功能性胃肠病的诊断标准；不满足其他功能性胃肠病的诊断标准； 没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据没有炎症、解剖学、代谢或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。可以解释患者的症状。诊断前至少诊断前至少 2个月症状符合以上标准，每周至少发作一次个月症状符合以上标准，每周至少发作一次 。诊 断儿童急性肠系膜淋巴结炎儿童急性肠系膜淋巴结炎Text in here鉴别诊断病因病因好好 发于冬春季节发于冬春季节大多在上呼吸道大多在上呼吸道感染或肠道感染感染或肠道感染中并发中并发临床表现临床表现腹痛以右下腹痛以右下 腹腹 及及脐周痛常见脐周痛常见呈阵发性、痉挛呈阵发性、痉挛性痛，反跳痛及性痛，反跳痛及腹肌紧张少见腹肌紧张少见腹部压痛不固定腹部压痛不固定辅助检查辅助检查腹部腹部 B超超 ： 同一同一区域肠系膜上有区域肠系膜上有2个以上淋巴结个以上淋巴结，且最大切面纵，且最大切面纵径径 1cm，横径，横径 0.5cm，纵横，纵横径比径比 2治疗治疗保守治疗保守治疗抗生素治疗无效抗生素治疗无效 儿童慢性浅表性胃炎儿童慢性浅表性胃炎Text in here鉴别诊断病因病因 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP）感染是主要）感染是主要致病因致病因 素素 饮食不当是小饮食不当是小儿慢性胃炎的重儿慢性胃炎的重要诱因要诱因 心理因素导致心理因素导致的胃炎在幼儿园的胃炎在幼儿园和小学孩子中最和小学孩子中最常见常见临床表现临床表现反复发作反复发作 , 无规无规律性的腹痛律性的腹痛多数位于上腹部多数位于上腹部、脐周、脐周 ,部分患儿部分患儿部位不固定部位不固定辅助检查辅助检查 胃镜检查是最胃镜检查是最主要的诊断方法主要的诊断方法 镜下表现为：镜下表现为：黏膜红斑、出血黏膜红斑、出血点或斑块、黏膜点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水粗糙伴或不伴水肿、充血渗出肿、充血渗出治疗治疗缓缓 解症状和改善解症状和改善胃黏膜炎症胃黏膜炎症治疗应尽可能针治疗应尽可能针对病因，遵循个对病因，遵循个体化原则体化原则内容儿儿 童童 FAP定义定义流行病学及病生理机制流行病学及病生理机制诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治治 疗疗治治 疗疗v生物生物 -心理心理 -社会治疗方法社会治疗方法v饮食治疗饮食治疗v认知行为（认知行为（ Cognitivebehavioral therapy， CBT）疗法或其他心理社会干预疗法或其他心理社会干预微生态制剂抗抑郁药物解痉剂药物治疗 赛庚啶抑酸剂促动力药归辛颗粒治治 疗疗FAP治疗目标针对腹痛治疗目标针对腹痛 ,观察社会心理因素很重要观察社会心理因素很重要让父母充分理解让父母充分理解 FAP概念，肠道过敏及脑肠轴可能概念，肠道过敏及脑肠轴可能的机制的机制对孩子和家长安慰并鼓励，告之社会心理因素，包对孩子和家长安慰并鼓励，告之社会心理因素，包括诱发因素的作用。括诱发因素的作用。-生物生物 -心理心理 -社会治疗方法社会治疗方法v限制限制 食食 物：物： 如如 限制山梨糖醇或果糖的过多摄入限制山梨糖醇或果糖的过多摄入 尽量避免乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气尽量避免乳糖不耐受及便秘等引起肠内产气 等相关等相关 因素因素 清淡饮食清淡饮食v膳食纤维膳食纤维 ： 主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛症状主要是通过软化大便及增强肠道传输功能减轻腹痛症状 相关研究显示相关研究显示 FAP患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量患儿摄入纤维素的量明显低于正常儿童摄入量 相关研究相关研究 已提示纤维素可改善患儿已提示纤维素可改善患儿 症症 状，但最新研究显示纤维素及安慰状，但最新研究显示纤维素及安慰剂在改善患儿症状上剂在改善患儿症状上 并无差异并无差异 ，因此，因此， 纤维膳食纤维膳食 疗效尚存在矛盾。进一疗效尚存在矛盾。进一步的研究仍需继续实施步的研究仍需继续实施 治治 疗疗-饮食治疗饮食治疗治治 疗疗-饮食治疗饮食治疗v膳食纤维膳食纤维 ： 新近研究领域提出部分水解瓜尔胶（新近研究领域提出部分水解瓜尔胶（ partially hydrolyzed guar gum ，PHGG)，即功能性膳食纤维，主要成分为半乳甘露聚糖，可补偿对膳食，即功能性膳食纤维，主要成分为半乳甘露聚糖，可补偿对膳食纤维摄入量的日益增长之不足，其可有效改善便秘，强化肠道功能纤维摄入量的日益增长之不足，其可有效改善便秘，强化肠道功能 。 相相关研究已经显示关研究已经显示 PHGG可明显改善患儿腹痛症状可明显改善患儿腹痛症状 * Romano C, et al. World J Gastroentero,2013, 19(2):235-40. 治治 疗疗-饮食治疗饮食治疗在结论未得出前，更多关于在结论未得出前，更多关于饮食改善饮食改善 FAP患儿症状的研究患儿症状的研究需进一步实施。我们的目标是需进一步实施。我们的目标是帮助家庭及患儿解决迫切需要帮助家庭及患儿解决迫切需要的问题，即的问题，即 饮食饮食 与腹痛的联系与腹痛的联系小结小结治治 疗疗-认知行为疗法 CBT疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系用疗法是一种基于思想、感情及行为之间复杂的相互关系用于治疗功能性胃肠疾病（于治疗功能性胃肠疾病（ Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs）最常见的心理治疗方法。）最常见的心理治疗方法。CBT治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力，识别触发治疗目标是学习更好的应对和解决问题的能力，识别触发因素和减少不适应。因素和减少不适应。具体技术具体技术 ： 记录他们感情、思想和行为的日记；记录他们感情、思想和行为的日记；采用放松和分散的策略；采用放松和分散的策略；使用正强化或负强化进行行为矫正；使用正强化或负强化进行行为矫正；正视无意义的假设和信念等。正视无意义的假设和信念等。治治 疗疗-认知行为疗法相关研究相关研究 采用图像引导和渐进式放松方法治疗采用图像引导和渐进式放松方法治疗 FAP患儿患儿 ，结果，结果显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降，社会活动增加，可显示干预后患儿每周疼痛次数及程度均下降，社会活动增加，可见能够有效的缓解腹痛症状，并且改善社会功能见能够有效的缓解腹痛症状，并且改善社会功能长期简短长期简短 CBT疗法对缓解患儿疼痛症状疗法对缓解患儿疼痛症状 是是 一一 种种 可行的替代方案可行的替代方案治治 疗疗-药物疗法u 微生态制剂微生态制剂胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作胃肠道的共生菌在维持肠道动态平衡中起重要作用。用。一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证一篇系统性综述研究分析指出尚欠缺高质量的证据来证实据来证实 微生态制剂的微生态制剂的 效果，无法提供证据显示添加效果，无法提供证据显示添加乳酸菌对治疗儿童乳酸菌对治疗儿童 RAP的效果的效果 总总 体体 而言，还需进一步研究评估而言，还需进一步研究评估 微生态制剂微生态制剂 的作用的作用 LoganS,etal.SystRev,2009,21:(1).治治 疗疗-药物疗法u 抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗 FGIDs的价值日益受到重视的价值日益受到重视u 包括包括 ：1.三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（ Tricyclic antidepressants,TCAs）2.选择性五羟色胺再摄取抑制剂（选择性五羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs）v抗抑郁药物抗抑郁药物 -TCAs 作用机理是阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和作用机理是阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和 5-HT）再摄取，保持）再摄取，保持突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用；也可阻断多种递质突出间隙两种递质有较高的浓度而产生抗抑郁作用；也可阻断多种递质受体，如阻滞胃肠道胆碱能受体受体，如阻滞胃肠道胆碱能受体 等等 常用药物有丙咪嗪（常用药物有丙咪嗪（ imipramine）、阿米替林）、阿米替林 (Amitriptyline)，氯，氯丙咪嗪丙咪嗪 (Chlorimipramine)等。其中以阿米替林最强，可引起抗胆碱样不等。其中以阿米替林最强，可引起抗胆碱样不良反应良反应 ，如口干、便秘、排尿困难等，如口干、便秘、排尿困难等治治 疗疗-药物疗法v抗抑郁药物抗抑郁药物 -TCAs 现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究，并且发现大多数现有的随机对照实验证据仅限于对阿米替林的研究，并且发现大多数阿米替林组和安慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。阿米替林组和安慰剂组的疗效没有显著地统计学差异。 关于抑郁障碍的实验关于抑郁障碍的实验 研究研究 表明，抗抑郁药可能会导致巨大的，甚至危表明，抗抑郁药可能会导致巨大的，甚至危及生命的不良影响。及生命的不良影响。 临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果，直到临床医生应充分权衡儿童患者使用抗抑郁药的风险和治疗效果，直到得到更多更好的证据。得到更多更好的证据。治治 疗疗-药物疗法v抗抑郁药物抗抑郁药物 - SSRIs作用机制是选择性抑制作用机制是选择性抑制 5-HT突触前膜的再摄取，进而提高突触突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的间隙的 5-HT浓度，促进突触间的传递功能，从而达到缓解抑郁症浓度，促进突触间的传递功能，从而达到缓解抑郁症状的治疗效果状的治疗效果常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰常见的包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰治治 疗疗-药物疗法治治 疗疗-药物疗法最近研究显示抗抑郁药在成人最近研究显示抗抑郁药在成人FGIDs患者中是有益的。患者中是有益的。通常情况下，医生会选择抗抑郁通常情况下，医生会选择抗抑郁药作为二线药物治疗儿童和青少年药作为二线药物治疗儿童和青少年FGIDs。但是迄今为止，抗抑郁药治疗腹但是迄今为止，抗抑郁药治疗腹痛相关的痛相关的 FGIDs的好处和危害的证据的好处和危害的证据尚未得到系统的评估。尚未得到系统的评估。小结小结u解痉剂解痉剂如如 薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃薄荷油和莨菪碱被认为可通过减少胃肠道平滑肌痉挛而减轻肠道平滑肌痉挛而减轻 FAP及及 IBS儿童的腹痛儿童的腹痛 。治治 疗疗-药物疗法u解痉剂解痉剂 -薄荷油薄荷油薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分为环萜，被薄荷油主要含薄荷醇，其主要活性成分为环萜，被认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性；认为具有阻断回肠和结肠平滑肌细胞上钙通道的特性；相关相关 meta分析薄荷油可显著改善分析薄荷油可显著改善 便秘型便秘型 IBS患儿症患儿症状，是治疗状，是治疗 IBS患者短期内有效安全的治疗措施。患者短期内有效安全的治疗措施。但用于但用于 FAP的研究至今未见报道的研究至今未见报道 。治治 疗疗-药物疗法u解痉剂解痉剂 -莨菪碱莨菪碱通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果；通过对平滑肌的抗胆碱能作用而发挥解痉止痛效果；莨菪碱偶尔用于儿童缓解短期内胃肠道疼痛症莨菪碱偶尔用于儿童缓解短期内胃肠道疼痛症状。但长期使用可产生抗胆碱能副作用，目前状。但长期使用可产生抗胆碱能副作用，目前尚没有相关药物用于儿童尚没有相关药物用于儿童 FAP的研究。但在一的研究。但在一项项 meta分析研究中显示莨菪碱可应用于成人分析研究中显示莨菪碱可应用于成人IBS，且疗效优于安慰剂组，且疗效优于安慰剂组 。治治 疗疗-药物疗法u赛庚啶赛庚啶赛庚啶具有多种机制，包括抗胆碱，抗组胺，赛庚啶具有多种机制，包括抗胆碱，抗组胺，抗抗 5-HT作用以及钙通道阻滞作用。作用以及钙通道阻滞作用。 通过刺激食欲和通过刺激食欲和预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性预防疼痛、呕吐等机制可用于腹型偏头痛和周期性呕吐综合征。呕吐综合征。治治 疗疗-药物疗法u抑酸剂抑酸剂 H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂（受体阻滞剂及质子泵抑制剂（ PPI）是治疗儿）是治疗儿童腹痛最常见的抑酸制剂。童腹痛最常见的抑酸制剂。 相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定，结相关研究者根据腹部疼痛评分量表定量评定，结果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。果显示法莫替丁较安慰剂可明显改善患儿腹痛症状。 尚没有尚没有 PPI治疗儿童治疗儿童 FAP相关性文章报道相关性文章报道 。治治 疗疗-药物疗法u促动力药促动力药 刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童刺激胃肠蠕动的动力药物可用于儿童FGIDs，尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、，尤其是对于慢性便秘、功能性消化不良、胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。胃食管反流及假性肠梗阻等常见疾病。治治 疗疗-药物疗法u促动力药促动力药 多巴胺（多巴胺（ D2）受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多）受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮等促进胃的蠕动，但由于其产生锥体外系反应，潘立酮等促进胃的蠕动，但由于其产生锥体外系反应，嗜睡，躁动，易怒和疲劳等副作用，使得他们在儿科嗜睡，躁动，易怒和疲劳等副作用，使得他们在儿科FAP的使用中受到限制。的使用中受到限制。治治 疗疗-药物疗法u促动力药促动力药 红霉素是一种大环内酯类抗生素，通过直接激动红霉素是一种大环内酯类抗生素，通过直接激动消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作消化道平滑肌及肠神经元上胃动素受体发挥促动力作用。使用低剂量（用。使用低剂量（ 1-2mg/Kg）可改善疼痛及消化不良）可改善疼痛及消化不良症状，但目前尚没有数据支持用