ICU阵痛与镇静

疼痛的评估,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT） 2012美国IPAD指南,疼痛量表Behavior Pain Scale.（BPS）,疼痛的评估,重症疼痛观察工具（CPOT）,面部表情身体动作呼吸机依从性肌肉紧张度,每项指标评分范围:0-2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛,镇痛的实施,成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（+2C）推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids)作为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物（+1C）2012美国IPAD指南,目标-病人舒适无痛,镇痛的实施,一、非药物治疗措施柔和的光线较低的声音音乐疗法使患者能感知并掌控时间医护人员安抚的言语、适当的触摸,镇痛的实施,二、药物 预镇痛1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳（+1C）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min4.对乙酰氨基酚4g/天：有饮酒史或营养不良2g/天5.局麻药物：硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因2012美国IPAD指南,镇痛的实施,吗啡25mg iv,510mg im 芬太尼25100ug，iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁）50mg iv/im，06年指南：不推荐重复使用我科经验：芬太尼持续输注较多文献：0.10.4ug/(kg*h)，多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑仑30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h,镇痛的实施,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.751ug/kg/h(0.20.8ug/kg/h)脱 机：0.250.35ug/kg/h气 管 插 管：单次0.15ug/kg(90%有效),药物副作用,阿片类： 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮）以减少或不用阿片类药物（+2C）,1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,主要内容,ICU患者之境况镇痛镇静的意义和指征镇痛的评估与实施镇静的评估与实施镇痛镇静的检测,镇静,有镇静 勿过度,镇静的实施：非药物干预,满意的护理心理辅导肢体接触交流促进睡眠、包括优化环境、控制光线和噪音、集中医疗护理和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期（+1C）,理想的镇静剂,ICU的理想镇静剂应有特性,镇静的实施：药物干预,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛（+2B）“再次强调”对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后（+2B）2012美国IPAD指南,ICU病人镇静药物的推荐,病人是否舒适或达目标治疗,没有,有,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,2,3,4,每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,制定镇痛目标,制定谵妄控制目标,丙泊酚三天？（除神经外科病人）,制定镇静目标,血流动力学不稳定芬太尼25100ug iv q5-15min或吗啡酮0.250.75mg iv q5-15min血流动力稳定吗啡25mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑25mg iv q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西洋14mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚以5ug/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标,换成劳拉西洋,是,氟哌啶醇：210mg iv q20-30min，然后25%的负荷剂量q6h,静脉给药的频度是否超过2H？,考虑持续输注阿片类或镇静药物,是,用劳拉西洋？低速度并静脉负荷量,苯二氮卓类阿片类：逐渐减输注速度每日10%25%,目标导向的镇静评估,Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最有效和可靠的工具（B）。2012美国IPAD指南,目标导向的镇静评估,目标 计划充分镇静：Ramsay评分2、3级：SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑3-6h评估一次，丙泊酚0.5-3h评估一次,RASS镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）,麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求水平的镇静麻省总医院危重病医学手册第五版P127,Ramsay镇静评分,1级：患者焦虑、不安、烦躁、具备其中一种以上2级：患者安静、合作，有定向力3级：患者仅对指令有反应4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝6级：无反应,充分镇静Ramsay评分3、4级,诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级,镇静、激动评分 SAS,7级：极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管、爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去6级：非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管5级：激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静4级：安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动3级：镇静 唤醒困难，呼喊和轻摇可唤醒但随即又入睡，可简单遵嘱活动2级：过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动1级：不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱分级更为细致，尤其适于机械通气的患者；重症2分，使患者处于深度镇静，轻症4分较为合适,镇静程度评估,脑电双频指数（BIS）心率变异性食道下端收缩性,客观评价,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症承认患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）,2012美国IPAD指南,实施每日唤醒,一般每日7:00-7:30停药记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动或不配合，静注3-5mg咪达唑仑,镇静镇痛的撤离,镇静的风险,镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动火速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,过犹不及,监测-呼吸功能,观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，监测氧饱和度、酌情监测呼气末二氧化碳、动脉血氧分压和二氧化碳分压、自主呼吸潮气量、分钟通气量等；镇痛镇静不足，病人可出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深，病人可表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和二氧化碳蓄积等,呼吸治疗和气道护理,清醒期鼓励其肢体运动与咳痰，缩短翻身、拍背的间隔时间，给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要应用纤维支气管镜治疗。镇静可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，要加强起到护理和消毒隔离避免交叉感染,监测-循环功能,镇痛、镇静对循环功能的影响主要为血压变化。严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律，力求维持血流动力学平稳，接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇痛、镇静不足时，可表现为血压高、心率快，此时不要盲目降低血压或减慢心率，应综合评估，充分镇痛，适当镇静，切忌未予镇痛、镇静基础治疗即直接应用肌松药物,监测-神经肌肉功能,长时间制动可使病人关节和肌肉活动减少，增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，积极地物理治疗可预防深度静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。,心理护理,语言和非语言方式，使病人和