2015LvModbTreatmentofhaemophilia

血友病的治疗 - 治疗方案和给药方式,SME 模块 2b,BS-CO-639 2010 年 7 月,学习目标,在完成此模块的学习后，您应该能够解释：用于治疗出血的凝血因子按需治疗方案用于防止出血的凝血因子预防治疗方案用于治疗体内产生抑制物的患者的方案预防治疗相较于按需治疗的优势和成本影响不同的凝血因子给药方式其他可能影响治疗方案选择的考虑因素,按需治疗,世界卫生组织 (WHO) 剂量指南,计算凝血因子剂量,* 血源性人凝血因子 IX 和重组人凝血因子 IX 采用不同的计算公式，因为重组人凝血因子 IX (BeneFIX) 的平均回收率低于血源性人凝血因子 IX。,用药频率,给药频率取决于各凝血因子的半衰期。此处建议的频率适用于 ADVATE（重组人凝血因子 VIII，无血浆/白蛋白，百特）,使用 FEIBA*（因子 VIII 抑制物旁路作用（药物），百特）对体内产生抑制物的患者进行按需治疗,使用 FEIBA* 因子 VIII 抑制物旁路作用（药物）时，治疗剂量和持续时间取决于：凝血功能紊乱的严重程度出血的位置和程度患者的临床状况具体病例中的临床疗效也可以使用重组人活化凝血因子 VII（诺其）治疗体内产生抑制物的患者，但是由于该因子半衰期较短，因此必须每 2-3 小时注射一次才能止血。如果需要继续治疗，可将用药间隔连续提升至每 4、6、8 或 12 小时一次，根据治疗需要持续相应的时间。对于某些较严重的出血状况，可能需要治疗 2-3 周，但可根据临床需要将此时间延长。,预防治疗,预防治疗的目标是使血清中因子 VIII 或 IX 的水平保持在正常水平的 1% 以上预防治疗要求一周定期注射两次或三次（取决于相关因子的半衰期），可将重度血友病患者的出血风险降低至中度血友病患者的水平，防止发生自发出血。,临床证明，早期引入预防治疗可以防止患者体内产生抑制物，并且初级预防治疗的保护性明显强于二级预防治疗。,预防治疗的剂量,可以是中等剂量或大剂量,儿童通常需要较大的剂量对于甲型血友病 - 20-50 IU/kg ，每周三次或四次目前大剂量预防方案已经被认为是标准预防方案,预防治疗的剂量,一些附加信息荷兰自 20 世纪 70 年代起就已开始采用中等剂量的预防治疗方案，瑞典和其他欧洲国家/地区则采用大剂量的预防治疗方案。加拿大采用量身定制的初级预防治疗方案，具体是指从相对低的剂量开始引入预防治疗，然后在出现更严重的关节出血或目标关节的医治情况表明剂量不足时再逐渐加大剂量。,不同预防治疗方案的功效,从三组患者1 的对比中可看到，较大剂量实现的疗效更加显著，因此我们建议采用 ADVATE 的标准剂量预防治疗方案,1. Delivery of Treatment for Haemophilia. Report of a Joint WHO/WFH/ISTH Meeting, London, UK, 11-13 February 2002. /hq/2002/WHO_WFH_ISTH_WG_02.6.pdf,重要文章,内科学杂志(J Intern Med)，Aledort LM 等著，1994；236：391-399接受预防治疗的患者发生出血的次数以及旷工或旷课的天数明显减少，而且发生关节损伤的情况也显著减少血友病(Haemophilia)，Fischer K 等著，2001；7：446-452接受初级预防治疗的患者每年发生关节出血的次数减少，而且关节损伤程度是最低的新英格兰医学期刊(New Engl J Med)，Manco-Johnson MJ 等著，2007；357(6)：535-544,这三篇文章清楚地表明，预防治疗可取得比按需治疗更显著的成果。,针对预防治疗和按需治疗进行头对头比较的唯一一项研究。参与此次试验的有 65 名男孩，年龄均小于 30 个月，随机安排他们接受预防治疗 (n=32) 或按需治疗 (n=33)。,对于按需治疗组，有 45% 的受试者在 6 岁前经核磁共振成像显示发生了关节损伤，而预防治疗组中只有 7% 的患者出现了此症状 (P = 0.006)。与预防治疗相比，接受按需治疗的患者发生关节损伤的风险显著增高与预防治疗相比，接受按需治疗的患者出现的关节出血和总出血次数显著增加。,成本影响,预防治疗所使用的凝血因子量可能比按需治疗多得多从短期来看，预防治疗所需的成本比按需治疗高得多但从长期来看，预防治疗所需的成本可能与按需治疗相同，甚至更低,接受预防治疗的患者在儿童时期消耗的凝血因子量非常大，但成年后会降低如采用按需治疗，因子消耗量会随年龄而增加按需治疗可能需要患者反复入院接受治疗采用按需治疗时，由于患者的关节损伤长期累积，可能需要进行关节置换等手术,成本影响,一项在全欧洲展开的关于各种血友病治疗策略的社会经济成本和效益的研究表明，虽然接受预防治疗的患者使用的凝血因子量几乎多出 80%，但他们：关节出血次数显著较少，参加工作的可能性明显增加，并且消耗的其他医疗保健资源显著减少。1,1. Szucs TD et al. Resource utilisation in haemophiliacs treated in Europe: results from the European Study on Socioeconomic Aspects of Haemophilia Care. The European Socioeconomic Study Group. Haemophilia 1998;4(4):498-501,外科预防治疗,对于小型手术例如拔牙凝血因子水平应达到 30-60%每 24 小时注射适量因子 VIII 或 IX（对于不满六岁的患者，每 12 到 24 小时注射一次），至少持续一天，直至伤口痊愈,对于大型手术例如关节置换手术前后凝血因子水平都需要达到 80-100%每 8 到 24 小时重复注射一次（对于不满六岁的患者，每 6 到 24 小时注射一次），直至伤口完全愈合至少再连续注射 7 天，从而将因子活性维持在 30% 到 60%，直至痊愈,给药方式 - 外周静脉给药,外周静脉给药的常用部位,因子浓缩剂必须通过静脉注射。通常使用蝴蝶针通过外周静脉完成注射。在需要频繁给药的情况（例如预防治疗）下，通常建议“轮换静脉注射 (IV) 部位”（每次给药时选择不同静脉或同一静脉上的不同部位）。,前臂内侧,手背,足背,肘内侧,给药方式 中心静脉给药,植入式中心静脉置管,幼童的静脉太细，无法轻易插入，其他患者的外周静脉可能不够粗或难以插入，在这些情况下，可以通过中心静脉给药装置来输注凝血因子。在儿童身上最常使用的是植入式中心静脉置管。,使用植入式中心静脉置管给药,给药方式 中心静脉给药（续）,植入式中心静脉置管是一个小型装置，包含一个储液器和一根插入主静脉的导管，此装置将插入到皮肤（通常为胸部皮肤）之下。因子注射剂则直接注入储液器中。,植入式中心静脉置管,皮肤,肌肉,大静脉,储液器,导管,专用针头,给药方式 中心静脉给药,其他中心静脉给药装置,中心导管插入主静脉内，另一端从皮肤（通常为胸壁上的皮肤）中穿出。凝血因子通过导管外端上的注射头输注。,PICC（经外周中心静脉置管）管插入到手臂上的静脉中，另一根导管插入胸腔中的大血管。PICC 管通常用于短期治疗（一周到几个月），不需要通过外科手术置入或拆卸。,中心导管,PICC 管,从中心静脉给药方式更改为外周静脉给药方式,只要儿童的静脉足够粗，一般建议这样做外周给药的优势：每次治疗使用一个针头，给药后皮肤下不会遗留任何物品可增加患者的自由度，在进行游泳、淋浴和运动等活动时受到的限制更少中心静脉给药装置造成的感染风险比外周静脉给药方式高得多,从中心静脉给药更改为.,.外周静脉给药,患者或护理人员坚持采取预防治疗方案的意愿或能力,患者所在位置是否邻近血友病治疗中心,患者或护理人员 认真可靠地记录凝血因子消耗情况的意愿,患者的年龄和生活方式,实际考虑因素,如果患者住得较远，不太可能到治疗中心接受预防治疗，则他/她必须拥有足够的存储设施以提供预防治疗方案所需的大量凝血因子、通过可靠的运送服务获得因子，或者定期前往治疗中心领取因子。,对患者选择的治疗方案和给药方式的影响,治疗准则,不同国家/地区遵循的准则和惯例不一致，迫切需要制定一套国际认可的循证准则。国际治疗准则由世界卫生组织 (WHO)、世界血友病联盟 (WFH) 和国际血栓症与止血学会 (ISTH) 联合发布国家/地区准则例如澳大利亚和斯洛伐克血友病组织例如英国血友病医师协会 (UKHCDO) 和美国的国家血友病基金会 (NHF),组织,国际血友病组织世界血友病联盟 (WFH) 每一年 WFH 都会发布关于不同国家/地区凝血因子使用量（人均 IU）的报告。该报告指明了血友病的诊断频率和治疗水平，在游说卫生当局为血友病患者群体提供更多支持时可发挥巨大作用。(/2/docs/Publications/Statistics/2007-Survey-Report.pdf)国际血栓症与止血学会 (ISTH)国家/地区专业血友病组织例如亚太地区血栓症与血友病学会 (APSTH)例如美国血友病学会 (ASH)国家/地区患者组织例如澳大利亚血友病基金会例如印度血友病基金会,代表大会,在每年召开的几次代表大会上，重要专家和研究人员会展示血友病治疗的最新进展。此处列出的是最重要且广受推崇的会议。世界血友病联盟 WFH每2年1次,国际血栓症与止血学会 (ISTH)与 WFH 交替举办代表大会（2年1次）美国血友病学会 (ASH)每年举办一次代表大会,总结 - 按需治疗,对于按需治疗，剂量取决于出血部位和严重程度对于因子 VIII 和 IX，需要根据治疗预期达到的血液因子水平决定其剂量个体用药频率取决于使用的凝血因子在体内的半衰期,总结 - 预防治疗,预防治疗的目标是将血液中的因子水平保持在 1% 以上预防治疗可以在发生