护理查房

甲心病的护理查房,周晓玲,患者基本信息,姓名：魏四英 性别：女 年龄：52岁现病史：患者于3月余前无明显诱因出现胸闷、气促及双下肢浮肿，伴乏力，无头昏、头痛，无胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无口干、多饮、多尿等症，曾在我院及外院诊断“甲亢”“甲心病”，经治好转，但反复发作。今为进一步诊治入住我科。起病后患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往40余年患有急性肾炎已治愈，否认药物及食物过敏史。PE:入院查体：T37，R20次/分，P92次/分，BP120/70mmHg，体重48kg，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺肿大，突眼，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。,12/5/2017,辅助检查：,入院后心电图示窦性心律，T波异常，右房增大。 脑钠肽查：2267.99pg/ml（+）提示有心功能不全。 血常规(2015/03/05):血红蛋白浓度103g/L、提示轻度贫血，可能与营 养性因素有关。 肌酐60umol/L、尿酸452.6umol/L、肌酸激酶同工酶27U/L、羟丁酸脱氢酶206U/L、提示与甲心病有关。 化学发光(2015/03/05):游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)30.36pmol/l、游离甲状腺素(FT4)100.0pmol/l、促甲状腺素(TSH)0.005uIU/ml，故诊断甲状腺功能亢进成立。 生化(2015/03/05):钾2.93mmol/L、离子钙1.47mmol/L、总钙3.10mmol/L、总CO229.1mmol/L、免疫(2015/03/05):提示低钾血症、高钙血症。,12/5/2017,实验室检查,项 目 结果 参考值游离三碘甲状腺原氨酸（FT3) 30.36 pmmol/l 3.106.8游离甲状腺素（FT4) 100 pmmol/l 12.0022.00促甲状腺素（TSH) 0.005 pmmol/l 0.274.20血红蛋白浓度 103 参考值110160NT-proBNP 2267.99pg/ml 级钾 3.05mmol/L 参考值3.55.5总钙 3.17mmol/L 参考值2.12.7,12/5/2017,主 要 诊 断,1.甲心病：有胸闷、气促及双下肢浮肿症状，有甲亢病史。体查：心界不扩大，心率92次/分，律齐，无杂音，双下肢中度凹陷性浮肿。入院后心电图示窦性心律，T波异常，右房增大。2.甲亢：曾在我院及外院诊断甲亢，不规则治疗。,12/5/2017,治疗方案,1、内科护理常规。 2、完善胸片、心脏彩超(故障机械不能检查）、泌尿系彩超、腹部彩超、三大常规、CRP、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、血流变、脑钠肽、甲功三项、电解质、肌钙蛋白、甲乙丙肝、梅毒螺旋体、HIV等检查。 3、暂予疏血通扩血管、单硝酸异山梨酯+二丁酰环磷腺苷扩冠护心、呋塞米+氢氯噻嗪+螺内酯利尿消肿及对症支持治疗，甲亢药自备。,护理诊断,护理措施,12/5/2017,护 理 诊 断,（1）潜在并发症：甲亢危象。 （2）营养失调：低于机体需要量，与基础代谢率增高、吸收差有关。 （3）活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲心病、肌无力，低钾血症等有关。 （4）感知改变有视觉丧失的危险：与甲亢所致浸润性突眼有关。 （5）个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高，性格与情绪改变有关。 （6）自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼等症状有关。 （7）焦虑：与甲亢所致神经系统兴奋及对本病的知识缺乏有关。,12/5/2017,护 理 目 标,病人知道避免应激的措施，一旦发生甲亢危象可被及时发现与处理。病人能遵医嘱服药，知道正确的饮食管理，恢复并维持正常体重。病人视觉无异常改变，知道保护眼睛的措施。病人能解释情绪和行为改变的原因，能知道正确处理生活事件的方法。,12/5/2017,P1：潜在并发症：甲亢危象。,护理措施1.避免诱因 感染、严重精神刺激、创伤等。2.监测生命体征，观察病情变化。原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39以上）、多汗、心悸、心率达140次/分以上、伴纳差、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。3.准确记录出人量，观察神志变化。4.对症护理，如体温过高物理降温，躁动不安使用床栏，昏迷者加强基础护理。,12/5/2017,P2：营养失调：低于机体需要量，与基础代谢率增高、吸收差有关。,护理措施1.饮食，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的食物，增加优质蛋白等慑人，多吃水果蔬菜，限制饮水量，慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。2.药物护理，有效治疗可使体重增加，应指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。3.定期监测体重、血尿素氮值。,12/5/2017,P3：活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲心病、肌无力，低钾血症等有关。,护理措施1.评估病人目前活动量，活动以不感疲劳为度，适当增加休息，维持充足睡眠。2.病情重、心衰、严重感染，严格卧床休息，保持安静环境，协助日常生活护理，大量出汗的病人加强皮肤护理。,12/5/2017,P4：感知改变有视觉丧失的危险：与甲亢所致浸润性突眼有关。,护理措施 1.指导病人保护眼睛，外出时戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩，将角膜、结膜损伤、感染和溃疡的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 2.指导病人减轻眼部症状的方法：05甲基纤维素或05氢可的松溶液滴眼，可减轻眼睛局部刺激症状；高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状；每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。 3.定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。,12/5/2017,P5：个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高，性格与情绪改变有关。,护理措施 1.心里护理：解释情绪、行为改变的原因，提高患者对疾病的认知水平。2.减少不良刺激，合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛， 限制访视，避免外来刺激，满足病人基本生理及安全需要。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。帮助病人合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。3.帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人处理突发事件。,12/5/2017,P6：自我形象紊乱：与甲状腺肿大、突眼等症状有关。,护理措施提供心里护理支持，多和病人交流，鼓励病人表达自我感受，恰当修饰，鼓励病人改善自我形象。,护理措施 讲解甲亢相关知识，指导患者遵医嘱用药，不可随意减量、 停药。,P7：焦虑：与甲亢所致神经系统兴奋及对本病的知 识缺乏有关。,12/5/2017,效果评价,病人未发生甲亢危象，发生甲亢危象时被及时发现和处理。 病人能按医嘱服药，病人能保证足够热量和营养的摄入，恢复并维持正常体重。 病人未发生结膜、角膜炎症或溃疡，已采取保护眼睛的各项措施。 病人已能解释情绪和行为改变的原因并能正确处理生活事件。,12/5/2017,健 康 宣 教,1.帮助病人了解引起甲亢危象的有关因素，尤其精神因素在发病中的重要作用，保持开朗乐观情绪。2.在医生指导下服药，不要自行停药或怕麻烦不坚持用药，指导病人认识药物常见的副作用，一旦发生及时处理。3.在高代谢状态未控制前，必须给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证足够营养。4.向病人解释检查的目的及注意事项，消除思想顾虑以免影响检查的效果。5.合理安排工作，生活，避免过度紧张。6.传授病人有关甲亢的临床表现，诊断性治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法等知识。7.定期门诊随访，及时了解病情变化。,12/5/2017,甲状腺功能亢进症相关专业知识,非心律失 常,诊断,临床表现,12/5/2017,定 义,甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺过多而引起的甲状腺毒症。,12/5/2017,临 床 表 现,（一）甲状腺毒症表现 1高代谢综合征 由于甲状腺激素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。 2精神、神经系统 神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中，手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进等。 3.心血管系统 心悸气短、心动过速（在静息或睡眠时心率仍增快是本病的特征性表现之一）、心尖部第一心音亢进。收缩压增高，舒张压降低致脉压差增大，可出现周围血管征。合并甲亢性心脏病时可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭。 4消化系统 稀便、排便次数增加，重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。 5肌肉骨骼系统 主要是甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性。少数病人有甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。 6其他 女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等 。,12/5/2017,（二）甲状腺肿多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质地不等、无压痛；甲状腺上下极可有震颤或血管杂音。（三）眼征可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。1单纯性突眼 与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。表现为轻度突眼、瞬目减少、上眼睑挛缩、睑裂增宽、眼球辐辏不良等。2浸润性突眼 与眶后组织的自身免疫炎症有关。病人常诉眼内异物感、大于18mm；严重者眼球固定，角膜外露可形成溃烂或全眼球炎，甚至失明。,临 床 表 现,12/5/2017,基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。,基础代谢率,计算公式(1)基础代谢率%=(脉率+脉压)-111(Gale)(2)基础代谢率%=0.75(脉率+脉压差0.74)-72(Read)(3)基础代谢率%=1.28(脉率+