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肿瘤核医学 中山大学附二院核医学科卢献平 肿瘤核医学的范畴 核医学显像 非特异性显像特异性显像肿瘤代谢显像 体外检查 核医学治疗 Cancer AFP CEA Cancer Necrosis 核素标记亲恶性肿瘤化合物 引入机体后 被肿瘤细胞摄取或结合 聚集在肿瘤细胞内 肿瘤局部放射性核素浓度高于周围正常组织 病灶部位呈现 热区 相关定义 阳性显像 肿瘤阳性显像的分类 1 亲肿瘤显像剂显像2 肿瘤免疫显像3 肿瘤受体显像4 肿瘤代谢显像5 抗肿瘤药物显像6 肿瘤反义显像 放射性核素标记特定药物 被某些器官的实质性细胞摄取 显示出该器官的形态和大小 而侵犯该器官的新生物或转移癌 不具备正常器官细胞功能 不能摄取标记药物 局部呈现放射性缺损 相关定义 阴性显像 肿瘤显像给药途径 1 静脉注射 静态 动态 断层 2 选择性动脉插管 化疗时导管注入显像剂或用于导向治疗 3 淋巴道 皮下注射 4 脊髓腔5 腹腔注射 采集时间 2 延迟采集 注射显像剂2小时后显像 1 早期采集 注射显像剂2小时内显像 采集方式 三 局部显像和全身显像 一 静态显像和动态显像 二 平面显像和断层显像 肿瘤代谢显像 1 PET显像2 SPECT符合线路显像 PET肿瘤显像基本原理 1 18F脱氧氟化葡萄糖 FDG 与葡萄糖分子结构相似 体内生物学行为相似 2 FDG通过细胞膜葡萄糖转运蛋白入细胞内 3 在细胞内磷酸化成6 P FDG 但不能进一步代谢 滞留 堆积在细胞内 4 肿瘤细胞分裂增殖快 摄取FGD增多 葡萄糖膜转运蛋白表达增加 已糖激酶活性增高 葡萄糖 6 磷酸酶活性降低 5 FDG在肿瘤组织中聚集 可显示及定位代谢增高的肿瘤灶 肿瘤显像可选用的放射性药物 药物应用15O H2O 血流量的研究18FDG葡萄糖代谢11C Methionine氨基酸代谢18F Octreotide受体显像 PET在肿瘤显像适应证 探查肿瘤原发灶探测转移灶辨别肿瘤的良恶性评价肿瘤侵犯范围 恶性程度 临床分期 为治疗决策提供依据肿瘤放疗后或手术后复发与瘢痕的鉴别放 化疗疗效监测与评价显示肿瘤病灶活性状态 辅助制定放疗计划预后判断 PET在肺癌的应用价值 肺癌的定性诊断肺癌转移灶的检测及肿瘤分期疗效监测肺癌治疗后局部炎症 纤维化与肺癌残余复发的鉴别 PET对脑肿瘤的诊断应用 原发性脑肿瘤的良恶性鉴别诊断 恶性程度判定确定肿瘤侵犯范围对放疗后的纤维化和肿瘤复发的鉴别对治疗效果的评价 PET在乳腺癌的临床应用 乳癌原发灶并检出淋巴结 骨 肝 纵膈和脑转移灶 灵敏度和特异性分别为90 和94 目前最佳的乳癌病人筛选方法PET进行FDG显像70 腋下淋巴结阴性 免去病人的手术 减少术后并发症和医疗费用术前正确分期对指导手术和制定最佳综合治疗方案起重要作用 淋巴瘤 PET进行淋巴瘤18F FDG显像具有独特价值 尤其在评价治疗后复发 预后判断方面灵敏度大于经典的67Ga肿瘤阳性显像11C蛋氨酸和FDG两者均用于研究淋巴瘤 而11C蛋氨酸在发现肿瘤上尤为突出与CT比对胸腹部淋巴瘤的分期18FDG更好与病理对照 PET的符合率为17 18 CT为15 18 结肠癌 结直肠癌FDG显像显示对肿瘤病人亚临床转移复发灶的早期诊断和肿瘤分期优于其它检查方法有利于制定肿瘤病人个体化治疗方案 提高疗效 减少或避免各种不能取得良好疗效的治疗 大大减少病人痛苦和经济负担肿瘤复发与瘢痕的鉴别诊断 其灵敏度和特异性较高 卵巢癌 至今缺乏早期诊断的方法 2 3的病人就诊时已属晚期 5年生存率仅30 尽管经术后结合化疗 其死亡率仍然上升 外科探查仍有40 60 复发PET检查灵敏度89 CT灵敏度为72 PET特异性为92 CT特异性为43 Gasey对19例卵巢癌术后经临床和125I CEA检测怀疑术后复发者行18FDG显像 其中13例 10例再手术 3例临床随访 腹腔和盆腔显示多处明显葡萄糖代谢活跃肿瘤病灶 10例手术并经组织病理学证实卵巢癌复发 头颈部肿瘤 评估局部淋巴结状态和肿瘤范围 有效发现恶性组织 对表现为淋巴结病无原发肿瘤证据的头颈部肿瘤病人 较其它设备更好发现原发肿瘤并确定活检位置 另外还可发现头颈部以外的原发灶在早期治疗或治疗后即行PET可评估和监测疗效原发肿瘤灶和淋巴结转移灶均表现为葡萄代谢增高 放射性定量分析与肿瘤细胞增长率正相关Rege分析一组头颈部癌病人 与病理对照 18FDG显像对头颈原发癌符合率为29 30 MRI符合率只有23 30 PET显像对该组34个淋巴转移灶符合率为32 34 MRI为31 34 骨和软组织肿瘤 骨肉瘤组织葡萄糖代谢明显增高 葡萄糖利用率与肿瘤组织分级相关 采用DUR和SUV半定量方法有助于良恶性软组织肿瘤的鉴别诊断 并可区别炎症或尤文氏肉瘤骨横纹肌肿瘤 经用FDG检查后 其SUV值的结果是恶性者均 1 6 良性 1 6软组织肉瘤的诊断很有价值 灵敏度为100 葡萄糖代谢率与肿瘤的恶性程度有相关性 PET提供的肿瘤恶性程度资料对术前放 化疗非常重要18FDG还可以早期诊断肿瘤的局部复发 何杰金氏淋巴瘤PET显像 原发性肺癌代谢显像 卵巢癌多发性转移 鼻咽癌伴颈椎转移 膝关节骨肉瘤PET显像 67Ga肿瘤显像的原理 1 可通过回旋加速器轰击68Zn产生2 产生 射线 主要能峰93 184 296及394kev3 生物特性类似3价Fe 形式为枸橼酸镓4 肿瘤组织浓集67Ga机制病灶血供增加肿瘤血管通透性增加局部PH值降低引起枸橼酸镓分解67Ga与转铁或乳铁蛋白结合 受体介导入细胞5 仅被生长活跃的存活肿瘤细胞摄取6 细胞摄取量与肿瘤代谢水平相关 67Ga肿瘤显像的临床应用 1 肿瘤探查 可用于不同组织学类型的肿瘤2 淋巴瘤 何杰金淋巴瘤敏感性达93 非何杰金淋巴瘤89 用于治疗反应和预后判断及临床分期3 肺癌 了解肺癌病变范围和纵隔淋巴是否有转移4 黑色素瘤 探测转移灶和监测治疗反应5 肝癌 监别肝癌与肝脏再生结节 201TL肿瘤显像原理 1 201TL为正一价阳离子 通过细胞膜上的Na K ATP酶系统入细胞2 肿瘤细胞摄取201TL与下列因素有关局部血流量 肿瘤细胞活性 肿瘤类型 其他同向转运系统 钙离子通道等3 201TL积蓄于有活力的肿瘤组织中 坏死组织不摄取 201TL临床应用 1 脑肿瘤 判断恶性程度 监测疗效2 乳腺癌 判断肿瘤良恶性3 骨与软组织肿瘤 判断肿瘤良恶性 监测疗效4 其他肿瘤 肺癌 淋巴瘤 其它头颈部肿瘤 99Tcm MIBI肿瘤显像原理 1 是一种脂溶性阳离子化合物脂溶性可被动弥散入细胞 带正电可被细胞内线粒体负电位吸引2 摄取与局部血流量 肿瘤细胞活性 肿瘤类型有关3 99Tcm MIBI在肿瘤细胞内浓集与P糖蛋白有关 99Tcm MIBI的临床应用 1 乳腺癌 判断良恶性 发现腋窝淋巴有无转移2 肺癌 判断良恶性 发现纵隔淋巴有无转移 预测化疗效果 进行疗效评价3 甲状腺癌 判断甲状腺结节性良恶性 探查甲状腺癌复发及转移灶 99Tc V DMSA肿瘤显像临床应用 原理参与细胞的磷酸代谢临床应用甲状腺癌 甲状髓样癌及转移灶的寻找软组织肿瘤 良恶性监别 恶性软组织肿瘤局部和远处转移灶探测 正常氯化铊全身显像图 67Ga 67镓 肺 肝癌 何杰金氏淋巴瘤201Tl 201铊 甲状腺及甲状旁腺瘤 肺99mTc MIBI癌 乳腺和颅内肿瘤99mTc PPM PYM肺部肿瘤 纵隔肿瘤99mTc 葡庚糖脑瘤 肺癌99mTc PMT原发性肝癌99mTc DMSA头颈及软组织肿瘤 亲肿瘤显像剂临床应用 放射免疫显像的原理 利用放射性核素标记肿瘤特异性抗体 通过与肿瘤抗原的特异性结合 使标记抗体定位于肿瘤细胞及组织 从而使肿瘤局部放射性核素浓度高于周围正常组织 达到肿瘤显像的目的 结肠癌放免显像图 结肠脾曲癌伴肝转移 卵巢癌放射免疫显像图 受体显像的原理 利用放射性核素标记的受体配体 包括各类激素 神经递质 神经调节剂 生长因子 生长抑素 细胞激动素等 能与肿瘤细胞高特异性受体相结合的原理 可显示受体的分布密度与亲和力 进而可提示恶性程度和预后 指导治疗和判断疗效 生长抑素受体脑肿瘤显像 肺癌血管活性肠肽受体显像 嗜铬细胞瘤受体显像 常见各种肿瘤显像的临床应用 1 肺癌 抗CEA单抗 80 肺癌单抗 ALT 40 85 67Ga 85 左右 201TL 85 博莱霉素 80 2 肝癌 抗AFP单抗 75 抗转铁蛋白受体 99mTc PMT 转移灶效果好 博莱霉素 3 结肠癌 抗CEA单抗 85 4 卵巢癌 抗CEA单抗 90 以上 抗OC 125单抗 5 胃癌 抗CEA单抗 80 抗Mk N 49 4细胞瘤85 6 前列腺癌 抗前列腺酸性磷酸酶 PAP 单抗 7 绒癌 抗HCG抗体 8 乳腺癌 McAb 791T 36 99mTc MIBI 9 甲状腺癌及甲状旁腺瘤 201TL 10 淋巴瘤 67Ga 11 嗜铬细胞瘤 131I MIBG 淋巴显像的原理 1 淋巴系统的主要功能 吸收 运送 清除 2 淋巴结的作用 过滤 3 高分子及胶体物质的特点4 其运行途径5 放射性分布可反应引流淋巴管 淋巴结的形态 分布 大小 功能状态及通畅情况 淋巴显像的显像剂 1 胶体类99Tcm 硫化锑99Tcm 植酸钠2 蛋白类99Tcm HAS131I McAb3 高分子化合物99Tcm 脂质体99Tcm 右旋糖酐 正常图像 1 淋巴结显影清晰 圆形或卵圆形 无明显肿大 放射性分布均匀2 淋巴链影像连贯 无明显中断3 引流区无异常放射性浓聚 异常图像 1 淋巴结肿大 放射性分布增高2 淋巴结不显影或放射性减低3 淋巴链中断伴远端放射性滞留 出现淋巴通路迂回 出现侧支循环 适应证 1 辅助诊断与鉴别肿瘤淋巴转移2 辅助诊断与鉴别恶性淋巴瘤3 探测淋巴水肿的部位和程度 鉴别淋巴水肿类型4 手术前探测前哨淋巴结5 乳糜外漏的定位诊断 淋巴显像的临床应用 1 肿瘤淋巴转移的诊断2 恶性淋巴瘤的辅助诊断3 淋巴水肿4 前哨淋巴结探测5 乳糜外溢的定位诊断6 为放疗布野提供准确位置 肿瘤淋巴转移的诊断 1 了解肿瘤淋巴引流途径及局部或远处淋巴结受累情况2 对疾病分期3 选择治疗方案4 判断预后 恶性淋巴瘤的辅助诊断 1 恶性淋巴瘤表现为一处或多处受累淋巴结肿大 放射性摄取增高 甚至出现多个淋巴结融合2 中晚期淋巴结放射性明显减低或不显影3 有效化疗后放射性浓聚消失4 持续显影提示治疗效果差5 再次出现放射性浓聚提示治疗后复发 淋巴水肿 原发性淋巴水肿 先天或遗传性淋巴系统缺陷继发性淋巴水肿 手术外伤肿瘤辐射损伤感染寄生虫感染 前哨淋巴结探测 定义 肿瘤淋巴引流区域中的第一站淋巴结显像方法 显像剂 注射方法 采集 术中探测临床应用 1 乳腺癌淋巴清扫缩小范围 保留乳房 避免清扫2 其他肿瘤的分期 治疗方案制定与预后判断黑色素瘤 外阴癌 宫颈癌 胃肠肿瘤 肺癌 乳糜外溢的定位诊