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出院记录X亡记录 出院记录病人姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、出院日期、住院日数。 入院时情况、入院时的主要症状、体征、各种检查的重要结果，简明扼要的叙述并能反映病情轻重。 入院时的初步诊断。 住院诊疗经过住院时的诊断和治疗措施。 通过治疗，病人的主要症状、体征及各种检查结果的变化好转、恶化或无变化。 简明扼要的说明病情痊愈、好转或恶化。 出院时情况出院时的症状、体征及各种检查阳性结果，简明扼要的反映病情痊愈、好转、恶化或无改变。 最后诊断如入院时的初步诊断一样。 把主病及次要疾病的诊断一一写上。 但疾病名称一定要按疾病和手术名称书写。 出院劝告医师告诉病人出院后如何休养？如何继续治疗和预防？如何进行康复工作以恢复健康等等。 主治及经治医师签名年月日死亡记录死亡记录和出院记录基本相同，仅将出院情况改为死亡情况和出院劝告。 死亡情况包括死前病情恶化的有关因素或疾病本身发展而致。 死亡前的主要症状、体征和各种要，抢救措施和治疗反应。 死亡时主要症状和体征。 可能的死亡原因。 六、会诊记录本科病人，如疑有他科情况，或需要他科协助解决诊疗者，可请他科会诊，并写请求会诊记录。 请求会诊需经主治医师签名。 会诊医师（总住院医师或主治医生，或在主治医师直接指导下的住院医师）接到会诊单24小时内前往会诊。 请求会诊记录内容为病人在住院期内的诊断及出现或疑有他科疾病情况时的症状、体征及各种检查结果，本科主治医生考虑有某科情况，需请某科协助诊疗。 请求会诊医师签名年月日会诊医师复习病史及体检等记录后，对病人进行补充询问病史及全身体检。 然后写会诊记录。 会诊记录内容为某科会诊病史补充病史。 如无补充病史，可写病史已阅。 体检病人的阳性体征及重要阴性体征。 各种检查结果诊断或初步诊断建议如对病人要作哪一些检查和治疗，转我科或我科继续观察等。 签名及会诊日期 七、病历封面的填写入院时，住院医师要检查病历封面上的病人姓名、年龄、职业、籍贯、住址是否填写正确和齐全。 曾住我院次数及原住院号是否填写上。 诊断一栏，在出院时由主治医师或由主治医师指导住院医师填写，诊断和出院记录最后诊断一致，病名应写全名。 写法和住院病历的初步诊断相同。 诊断疾病及手术名称均按疾病和手术名称规定书写。 其它各栏的填写，要严格按照病历封面背面说明各项要求认真填写，特别要按说明第7.8项的合并症及附记栏填写。 住院医师要督促实习医师或进修医师
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