从阳明、少阴论述土气与临床吕英

从阳明、少阴论述土气与临床,南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕 英,1.甲胆2.太阴阳明3.阳明经伏热与肾水不足4.阳明腑伏热与肾水不足5.阳明失阖与下焦阴阳俱损，寒湿阴霾逆上6.天地规律：“火生土、土伏火”,甲胆、太阴阳明,素问灵兰秘典论“胆者，中正之官，决断出焉。”此“中正”对应五行之“土”，胆“决断”功能的发挥必须依赖土。因胆属甲木，天地规律为“阳降阴升”一气周流，故东方甲乙木一气周流为胆降肝升，甲胆失降（逆上）是临床常见的病机，以病机统万病，则伤寒论芍药甘草汤泛应曲当。,灵枢本输“胆者，中精之府。”胆既是六腑之一，又是奇恒之府之一，故既有泻而不藏又有藏而不泻的特性。其内盛精汁藏而不泻，而异于其他各腑。“中精” 为中土化生的精汁，属有形无形浊阴的一种表现形式。,素问阴阳应象大论“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”依据生命规律“肺、胆、胃均主降”，甲胆失降必影响肺胃的正常主降功能。临床常见哮喘、咳嗽、呕吐、腹痛、部分急腹症（不完全中焦阻隔）、胆绞痛等，甲胆失降为此类疾病病机之一。（疾病规律）明医堂癸巳寒水方治疗咳嗽、哮喘、呕吐；明医堂逆气方治疗胆绞痛、心包积液。,素问六节藏象论“凡十一藏取决于胆也。”素问阴阳系日月“五行以东方甲乙木王春”素问脏气法时论“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”依据河图之理东方甲乙木自成一圆运动。,甲胆一降 相火下密 阳根深固,胆于子时当令，而子时一阳生，即阳气降至水阴中之时辰。天地之阳气（相火）降的到位，胆经当令之时辰对应的足少阳胆经甲木之气可正常发挥“少阳之上，火气治之”之少火生气的功能。而子时甲胆功能正常与否体现了北方坎卦元气（二阴抱一阳和合之态）的强健与否。即子时是气之降升关键点或关键阶段。,五脏六腑之功能发挥虽各有当令之时，但均属一元气的显象，而元气起步点刚好对应胆，故凡十一藏取决于胆也。虽说起步，因在地下水阴中，在表在外无法显现其象。指的是元气功能，不可简单只对应胆经。中正之官，少火生气，是人体生发功能重要的体现。甲胆一词，足少阳胆经甲木之气，因其经气之降可回到生生之源，即少阴太阳之北方壬癸水，即元气，也即上文说的五脏六腑兼有的生发之气，故有凡十一藏取决于胆。,阳明经伏热与肾水不足明医堂金水相生方石膏、熟地黄知母、熟地黄,阳明腑伏热与肾水不足海、陆、空三军：熟地黄、大黄、麻黄明医堂毛皮肌腠方(阴阳暑邪方),毛皮肌腠方（阴阳暑邪方）,乌梅15g生甘草30g炙甘草30g麻黄3g生大黄1g熟地黄15g苦杏仁10g薏苡仁10g白豆蔻5g蝉蜕5g石膏15g熟附子10g,毛皮肌腠方（阴阳暑邪方）：对于毛、皮、肌、腠四者的认识，参照灵枢决气津、精、液、气、血、脉与相对应的腑即气血筋骨脉津液，焦胃胆膀包二肠的联系。 毛、皮、肌、腠四者无处不在，四者之间气机的流动牵动着上述所主生病之腑相应功能的发挥。,暑为阳邪，夏至后气候炎热，侵入人体易直中阳明，表现为阳明气分邪热；通过毛、皮、肌外散和清解此暑热之邪为最关键的一步！否则邪气入脏袭肺，甚则逆传心包！若三阴本气已虚极，此暑热之邪直接发生寒化则向另一方向的重症发展。阴邪共性用药：麻、蔻、附、炙甘草。阳邪共性用药：膏、梅、苡、蝉、黄、生甘草。,病机线路,一、感暑源于土不伏火（先天坤卦，河图，彭子思想）1.1 土虚，寒热兼有，故首选二草梅； 1. 2 因大汗肾水受损，相火离位：地梅（截断手足厥阴昏痉发展）；二、阳暑：麻杏石甘（截断肺、心发展）；,三、阴暑：3.1 三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）3.2 因大汗伤阳防治少阴阳虚、截断入三阴之阳虚发展（熟附子、炙甘草、生甘草）四、暑湿夹风郁表：麻杏苡甘汤。,五、时气之毒：升降散中蝉蜕、大黄对药 二者为最大之升清阳降浊阴之对药，立足暑邪侵袭，肝左升肺右降功能失常，从另一线路对治并截断厥阴、阳明失阖之邪热，这条线路为王松如“肝胆为发温之源，肠胃为成温之薮”思想的临床运用，也是时气温邪致病的规律之一。,六、下元阴阳俱损：熟地黄、熟附子（裹撷之力在临床的应用）七、上、中、下三焦海陆空三军（麻黄、熟地黄、大黄）三仁（苦杏仁、薏苡仁、白蔻仁）,阳明失阖与下焦阴阳俱损，寒湿阴霾逆上逆气方方解山药,逆气方,酒大黄10g茯苓30g泽泻30g牛膝30g黑顺片10g炙甘草30g生晒参30g山药60g,方解,温益三阴，承降阳明逆气，扎阳根。寒邪直入厥少二阴，肝肾虚寒，因土气太薄，而致肝寒风木直升，挟冲脉上逆奔冲；大黄：缘于胆、胃、大小肠、心包、胞宫、膀胱、脑、三焦九腑之邪火（八正散、三承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤之共性）。,方解,山药：以阴配阳，此阴药兼顾了肺脾及肾（土生金，金生水）；逆气属风寒湿，缘于阳虚寒湿内生，厥阴风木直升，治疗重在降逆气，化解疏导寒湿并给出路，同时切记此种情况，土气不足，土中阴分不足，需用气阴兼顾的药牵制风木及以阴配阳，山草参是也。山药可用“土生金，金生水”理解。肺结核、支扩、六味地黄丸、右归丸、金匮肾气丸、参苓白术散、后天定坤汤及临床又怕冷又易上火，舌苔既腻又干燥或有裂纹均与山药的这一作用有关。,火生土、土伏火,左乳腺癌术后,病例一则,姓名：马某性别：女年龄：43岁初诊：2016-5-23主诉：左乳癌术后放化疗后1年余。（发现脑部海绵状血管瘤1年余）,简单病史：患者2015年3月确诊左乳腺癌，当月行手术治疗，术后共行8程化疗、30次放疗；现食量少，稍食多则腹胀，自觉食物咀嚼不够烂则大便夹不消化物；鼻咽部时有分泌物、色白、质黏，若出现鼻腔干痛，分泌物转为黄色；语多或食肉类则分泌物增多；既往额窦炎病史；,下午易疲乏；久站、久坐则腰部痠痛，休息后可缓解；眠可，夜间口干，无口苦，不思饮；怕冷，不怕热；汗出一般，背部为主，汗出怕风；大便日3解，时成形、时软，顺畅；,小便黄，尿不尽感；食煎炸、辛辣食物易上火，表现为舌边溃疡；舌淡红，边有齿痕，苔薄白；脉细小滑。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻15g7剂用法：每2日1剂，每剂加水900ml，文火煮1.5小时以上，煮取200ml，分2日，2次/日。,【逐症分析 由博返约】,1.患者乳腺癌术后放化疗后病史，依疾病规律可知三阴里气不足，存在大阳明降机不力，阳明伏热必耗肾水，目前患者体质为阴阳俱损。2. 食量少，稍食多则腹胀，食物咀嚼不够烂则大便夹不消化物提示患者土气虚、釜底火不足；3. 鼻咽部情况提示局部风燥寒湿热之气内停；4. 下午易疲乏提示阳明失阖（芍、草）致厥阴下陷（参桂萸）；,5. 夜间口干、怕冷属元阳不足；口干不思饮提示太阴虚寒；6.汗出背部为主，汗出怕风属里气虚为主，表气亦不足；8. 小便黄、尿不尽感提示中气不足，轻微湿热内停；9. 食煎炸、辛辣食物易上火，表现为舌边溃疡，提示土气虚、土不伏火，同时土中内停郁热之邪；,综上所述，患者此诊邪热与土气不足成为主要矛盾，故立足大阳明降机对治。对于此类癌症患者，依“肝胆为发温之源”，故首选乙未甲胆风火方。甲胆一降乙木自升，同时“甲胆一降，相火下密，阳根深固”。再加参桂萸益土气、启陷、挑萌芽；苓泽牛疏导寒湿阴霾；骨碎补引在上的浮游之火归入土下水阴中。,二诊：2016-6-7,服上方后食欲转佳，下午疲乏消失；鼻中分泌物、出汗明显减少；怕冷减轻，大便转成形，日1-2解；有两次于上午9点咽喉中有少量黄痰自行滚出；夜间口干但喜饮温水；久站、久坐则腰部痠痛同前；小便黄同前；舌暗红，苔少薄黄；脉细。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻15g黄柏5g 熟地30g乌梅5g7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，文火煮1.5小时以上，煮取150ml，分2日，1次/日。,【按】“上午9点咽喉中少量黄痰” 说明体内深伏火邪炼液成痰，因元气增强故借助天地之气升发之力转化外出咯出；“苔薄白转少薄黄”为阴分不足夹邪火显现，故用地、柏、梅组药加强土之专精，同时可达伏火、降火、酸甘化阴、苦甘化阴之效，增强的是生生之源。,三诊：2016-6-20,服上方期间精神体力好转70%,头晕未作；纳眠可；上午9点咽中黄痰、鼻中分泌物减少；眠中易单侧鼻塞，大便日2解，时烂时成形，顺畅；小便黄同前；舌略嫩红，苔薄黄；脉沉细。,明医堂乙未甲胆风火方加味,白芍30g炙甘草30g白术50g茯苓15g生山茱萸10g生晒参10g桂枝10g骨碎补15g牛膝15g泽泻30g黄柏10g 熟地60g乌梅10g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1300ml，文火煮2小时以上，煮取200ml，分4日，1次/日。,【按】药证相合，但伏邪未清，因病机相同，故守方，熟地、泽泻、黄柏、乌梅四药加量，継续加强生生之源。,四诊：2016-7-22,服上方前14天自觉诸症好转；第15天开始每天自行艾灸双膝眼周围半小时后出现失眠、口腔溃疡、耳痛，自服引火汤2剂后口腔溃疡消失，眠转佳；上午九点左右偶有黄白痰；大便日1解，先干后软，欠顺畅；服药期间小便黄同前，停药后小便色转清；舌淡暗，苔薄白，边有齿痕；脉细。,明医堂逆气方加味,酒大黄10g茯苓30g泽泻30g牛膝30g黑顺片10g炙甘草30g生晒参30g山药60g白芍30g白术60g乌梅15g麻黄3g细辛3g桂枝10g赤芍45g生半夏15g生甘草30g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1500ml，文火煮3小时以上，煮取210ml，分3日，2次/日。,【按】患者出现火症时自服引火汤症状消失，提示患者龙雷火归位后，三阴本气进一步增强。依生命规律“人之身生以五脏为主” ，结合此患者阴阳并损之体质，此诊可利用已增强的本气，立足三阴本气治疗。结合乳腺CA疾病共性为阳明伏热、寒湿逆上；脑部海绵状血管瘤属风火邪气停留，寒湿逆上并且已深入血分，部分形成有形之痰饮，并深伏巢穴。故此诊转为逆气方。,芍药、白术：降甲胆、益太阴对治阳明乌梅、甘草、炙甘草：益土气伏火（因虚而生的寒热邪气）生半夏、乌梅：加强厥阴、阳明主阖功能麻黄、细辛、桂枝、赤芍、白芍：托透伏邪桂枝、赤芍、白芍：升东方、开南方、降西方，同时也对治血分伏热全方在温益三阴的同时，多条线路托透伏邪，同时截断肿瘤复发、转移之病势。,五诊：2016-8-9,服上方后精神体力增强；口腔溃疡反复发作；因天气炎热，近3天 “偏头痛，胸闷、气短” 偶作；夜间偶有入睡前突发心慌，持续数秒后自行缓解；凌晨4:30易醒，醒后难再入睡；上午9:00偶有咯白痰；纳眠可；大便1-2曰1解，先干后成形；舌淡红，苔薄白；脉沉。,明医堂三焦气方加味,酒大黄10g熟地90g生山茱萸30g茯苓15g泽泻15g蒸附片15g紫油桂10g（后下）白术45g黄芪45g升麻10g柴胡10g桔梗6g桂枝10g赤芍45g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1500ml，文火煮2小时以上，煮取400ml，分4日，1次/日。,【按】因天气炎热患者此诊虽本气增强，但天地一气对患者而言既出现了壮火食气的虚证（ “偏头痛，胸闷、气短” 偶作；夜间偶有入睡前突发心慌，持续数秒后自行缓解；凌晨4:30易醒，醒后难再入睡）而这些症状均对应厥阴中气营卫血脉这一病机线路。厥阴、中气下陷，脉外卫气虚，脉内血热；又出现了元阳不足、寒湿内生、相火离位的实证（大便1-2日一解，先干后成形）。,依据天地、生命规律，南方开则西方自降，故大便先干后成形之热与上述之偏头痛早醒之热是同一邪热的不同表现。故桂芍用量为10：45，即重在对治南方血脉，但东西两方亦同时兼顾，此乃元气之升降出入一气周流之理，道法自然，医者手中的术才能体现天地规律。,依据今年的天地规律，客气表现为阳根较浅、阳不化阴，阴分不足，土不伏火，相火离位。此时人之身生最根本的元阳不足已不是主要矛盾，而以阴裏阳之力的肾水不足为主要矛盾，肾水不足与阳明伏热互相影响、互为因果。依据生命、疾病规律，下焦之根坎卦阴阳二气运行如上失常，大黄熟地为一组药，地萸针对水之源、木之根不足；地萸苓泽（六味地黄丸中四味），其中苓泽伐肾浊；附桂针对元阳动力；因关键为阴裏阳之力不足，地与附桂药量匹配为90：15：10。,此患者卫气从下焦出来即表现为异常的邪热为主，这也是下焦地、附、桂三药阴阳搭配及药量匹配之理。天地、生命规律为元气生中气，但卫气又源于中焦，对于此类病机对应的疾病卫气同时在中下焦不足，故下焦根气中的阴阳一气、中焦之中气需同时对治。依据卫气出于下焦，源于中焦，宣发于上焦，故大便虽干芪术用量未调为60g，临床体会芪术各45g卫气的作用可同时对治中焦之源、上焦宣发之力不足。,中气不足主要表现为下陷升举不力，故合用张锡纯氏升陷汤，少量升、柴、桔升提下陷之中气。临床体会若患者同时出现气虚生热、易口腔溃疡，则柴、升由6g调至10g升散郁火桔梗临床体会根据患者有无“鼻衄” 来把握，若经常出现则桔梗不宜用。后世医家提出立足圆运动，柴胡从左升左，升麻从右升，桔梗从中间升亦有其道理。,素问灵兰秘典论 “三焦者，决渎之官，水道出焉。”灵枢本输篇“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”灵枢本藏“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”水道、气道、脉道三道亦是此方应用之关键，尤其是水道的理解。下焦阴阳俱损、中焦气虚之病机已述。因六气为一气的变现，另一线路为太阳主卫气外合皮毛，既对应终之气太阳寒水之气，又对应手太阴肺经辛金之气。依据上述之理，针对三焦“水道出焉” 的异常此方用桂枝，即五苓散