2015透析抗凝

透析抗凝剂的使用小知识 湖北荆门二医血透室 任进一 2015.8.27,血液透析（HD）. 最早使用水蛭素抗凝，因其毒性，一直未能广泛应用。 1916年发现肝素，二十年后，随着肝素制剂的改进，迄今60余年，肝素仍是血透抗凝的主要药物。,1 监测血透的抗凝指标 剂量不够，循环管路将发生凝血，透析效率降低，血液丢失； 过量，患者在HD时及透析后有出血的危险。,1 1循环血路眼观检查 血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫及透析器动脉端出现血块等情况, 1 2循环血路压力测定 泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血。 泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血。 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血。,1 3透析器凝血程度 分 级 凝 血 表 现 0 级 无凝血或数条纤维凝血 级 部分凝血或成束纤维凝血 级 严重凝血或半数以上纤维凝血 级 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器,15凝血试验 血样本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内而不是体外循环的凝血状态。,151 全血部分凝血活酶时间（WBPTT）152 活化凝血时间（ACT）153凝血时间试管法（LWCT）,表2 血透中目标凝血时间 常量肝素法期望值 小剂量肝素法期望值 试验 反应剂 基础值 血透中 透析结束时 血透中 透析结束时 WBPTT 凝血酶 6085s +80% +40% +40% +40% (120-140) (85-105) (85-105) (85-105) ACT 硅藻土 120150s +80% +40% +40% +40% (200-250) (170-190) (170-190) (170-190) LWCT 无 48min 20-30 9-16 9-16 9-16,2 肝素抗凝的方法21 凝血时间目标值 无出血倾向的稳定患者，透析时常规给予肝素，无促发出血之虞。透析时抗凝目标值为WBPTT或ACT在基础值加80%水平，透析结束时，WBPTT或ACT在基础值加40%水平，以面拔出穿刺针后，穿刺点出血。患者的WBPTT或ACT基础值延长超过正常时，在此基础上再加肝素延长80%，可伴有出血。因此，透析时WBPTT或ACT不应超过基础值加80%。与WBPTT或ACT不同，透析时Lee-white试验目标值大于基础值加80%，透析结束时，大于基础值加40%。,22常量肝素抗凝法 常量肝素持续输入法 首剂肝素2000国际单位（IU），静脉注射；35分钟后，开始透析，同时启动肝素泵，以1200 IU/h速率输入动脉血路；每小时监测凝血时间1次，调整肝素输入速率，以维持WBPTT或ACT在基础值加80%范围内或LWCT在2030分钟；透析结束前1小时停止肝素输入。 常量肝素间歇注入法 首剂肝素4000 IU静脉注射，每小时监测凝血时间1次，WBPTT或ACT小于基础值加80%或LWCT小于20分钟时，追加肝素10002000 IU，30分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加12次肝素。,223 调整首剂肝素量指征 a增加剂量：持续输入法将WBPTT延长至基础值加80%水平往往需要5004000 IU肝素，这取决于各个患者对肝素的敏感性及使用肝素制剂的实际活力。b减少剂量：出凝血基础时间延长，严重尿毒症患者的血小板功能不全可延长出血时间，应减少首剂肝素用量，其他凝血基础时间延长者，也应减量。 间歇注入法短程透析时，如2小时，透析患者接受间歇注入肝素，首剂量应减少，以免抗凝过度和拔针后穿刺点出血不止。 体重在5090kg的成年患者，对肝素的敏感性相差无几，因此在这组患者，不需要依体重调整剂量。,224 肝素输入速率的确定及调整 肝素输入速率取决于患者对肝素的敏感性和肝素的半衰期。 a患者出凝血达到稳定状态的重要性：如果患者没有达到稳定状态，即患者凝血时间变化不定，调整肝素输入速率是困难的，尤其当首剂肝素量使用不准确时。 b终止肝素输入时间：透析患者肝素半衰期在30分钟2小时，平均50分钟。,225 常量肝素抗凝效果 肝素血浓度达到0.2 IU/ml，透析器凝血发生率小于5%。全身肝素化保证透析器多次重复使用，并且是判断抗凝疗效的金指标。226 常量肝素法出血并发症 全身抗凝可引起20%50%出血性胃肠病（胃炎、消化性溃疡，血管畸形）、近期手术、心包炎或糖尿病视网膜出血，也可引起中枢神经系统、腹膜后和纵隔出血。尿毒症相关的血小板聚积，黏附和释放障碍，以及内皮异常可加重肝素引起的出血。,23 小剂量肝素法 轻、中度出血危险，需小剂量肝素抗凝。其目标值时间见表2，等于基础值加40%。有些患者，WBPTT或ACT基础值延长超过正常值，其目标值不应大于透析中心患者平均基础值的140%。一般均用小剂量肝素持续输入法，可避免间歇注入法引起的凝血时间过大波动。,231 小剂量肝素持续输入法（1）测定基础凝血时间；（2）首剂肝素750 IU，静脉注入；（3）3分钟后，重测WBPTT或ACT；（4）WBPTT或ACT未延长至基础值加40%，再静脉注射1次；（5）开始透析，肝素输入速率600 IU /h；（6）每30分钟监测凝血时间1次；（7）调整肝素输入速率，以保证WBPTT或ACT在基础值加40%水平，但不要长于平均值的140%。继续输入肝素，直到透析结束。232 首次最佳剂量的决定延长WBPTT或ACT至基础值加40%所需的首剂肝素量为3002000 IU。在给首剂肝素750 IU3分钟后，再测WBPTT或ACT，如未达目标值，应再给补充量。233 调整肝素输入速率维持WBPTT或ACT在基础值加40%水平说需要的平均肝素输入速率大约为600 IU /h，但范围在2002000 IU /h。如首剂肝素750 IU 引起WBPTT比目标值长得多或短得多，应修正肝素输入速率。,24 局部肝素化 局部肝素化是使透析器及动静脉管路抗凝，在血液回入患者体内之前，用硫酸鱼精蛋白中和肝素，以减少患者出血危险的方法。方法： （1） 开始透析不给首剂肝素。 （2） 动脉端用肝素泵持续注入肝素，每小时肝素量（mg）0.003QB60（QB为每分钟血流量），可维持透析器内LWCT在30分钟左右。 （3） 静脉端用注射泵持续注入鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比例在急性肾衰时为1:1，慢性肾衰时为1:1.21.5。,缺点： （1） 反跳现象 根据研究，肝素鱼精蛋白复合物时一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快。结果，游离的肝素抗凝作用再现，引起出血，此称反跳现象。多发生在透析34小时，可长达18小时。 （2） 鱼精蛋白的不良反应 过量由抗凝作用引起出血，有时出现过敏性皮疹，注射过快可引起血压下降，脉搏缓慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺点，故已被更简单、安全和有效的其他抗凝技术所替代。,25 肝素的不良反应 血小板减少 自发性出血 如硬脑膜下出血、出血性心包炎、腹内出血和出血性浆膜积液。 过敏反应 出现荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区紧迫感。 其他 脱发、骨质疏松等。,3 其他抗凝剂 枸橼酸局部抗凝 在体外循环动脉端输入枸橼酸盐，结合血中的离子钙；然后在静脉端输入氯化钙补充血循环中的钙离子，这种抗凝方法称为枸橼酸局部抗凝。大约1/3枸橼酸盐被透析，2/3被迅速代谢。 前列环素 水蛭素,32 低分子肝素（LMWH） 与标准肝素相比，低分子量肝素具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高，药代动力学长，使用方便以及更加安全等优点，是一种比较理想的血透抗凝剂。 用法：透析前一次静脉注射50100IU/kg体重，根据抗凝效果增减剂量，一般不需要在血透中追加剂量。低分子量肝素对脂质代谢及血小板功能影响小，剂量过大可引起出血个别患者可出现发热、皮疹等反应，因此低分子量肝素使血透中的一种较安全、有效、更适宜长期应用的抗凝剂。,4 无抗凝剂透析 有活动性出血或有高度出血危险，禁忌使用肝素的患者。41无抗凝剂透析的方法411肝素冲洗 412高血流量 只要患者能耐受，血流量尽可能高，至少250300ml/min。413定时生理盐水冲洗,42 无抗凝剂透析注意事项422 透析器凝血发生率透析器完全凝血发生率大约5，这种发生率比高危患者使用肝素出血的危险性要小得多。因此，值得开展。无抗凝剂透析时不应及使用脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。,迄今，虽然理想的抗凝剂尚未问世，但肝素是应用最广泛的抗凝剂。应根据患者出凝血情况，选择不同的抗凝剂和使用不同抗凝方法。 表3 血透抗凝方法,表3 血透抗凝方法 血透时抗凝指标抗凝方法 指 征 优 点 缺 点 首剂肝素量（IU） WBPTT （min） ACT LWCT 全身肝素化 无出血倾向 有效预防体循环 诱发出血 2500 1.8 1.8 2030 凝血护理工作轻小剂量肝素 出血倾向大 最小的肝素量