肾脏内科门诊记录.doc

肾脏内科门诊记录 3.肾脏内科门诊记录门诊记录姓名余美英性别女年龄35岁门诊号900904初诊记录1990-9-4面部及两下肢浮肿2月。 患者自今年7月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿，劳累时加重，并感腰膝酸软，体重增加，纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。 尿少色深，无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。 经本市海东医院诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效，浮肿逐渐加重。 发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。 平素体质一般，无特殊病史。 体检BP20/10.7kPa体重43kg，肾病面容。 皮肤略苍白，弹性较差。 面部浮肿，两上睑尤甚，咽充血，扁桃体不肿大。 心、肺阴性，肝、脾不大，两下肢凹陷性浮肿+。 检验尿常规尿蛋白+，余项阴性，本周蛋白。 处理初步诊断1.检验血浆蛋白、ALT、血脂、肾病综合征乙型肝炎抗原抗体系列2.卧床休息，高蛋白、低盐饮食3.氢氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺内酯20mg,3/d4.待床入院。 施勇泉出院小结1990-11-1患者因面部及下肢浮肿2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症，于今年9月11日入院。 体检血压20/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，双眼睑浮肿，无贫血貌。 颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心、肺正常，腹软，肝、脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿+。 入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查，已除外继发性肾病综合征。 确诊为系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。 经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗，现浮肿已消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg阳性（ELISA），余阴性。 鉴于病情改善，可回家继续治疗，门诊随访。 今日出院，共住院53天。 出院诊断同上。 嘱咐1.注意动静结合，防止过劳；2.低盐高蛋白饮食；3.泼尼松40mg/d，晨8时顿服；胃舒平1g3/d4.门诊随访顾殷随访、复诊记录1991-10-30患者于去年9月11日到11月1日在我院住院确诊肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎；乙型肝炎病毒携带状态。 入院后第6天开始口服泼尼松40mg/d，结合一般对症治疗，病情改善出院。 出院后继续口服泼尼松并逐步减量，其减量步骤如下1990-9-16起40mg/d1991-1-10起30mg/d1991-2-10起20mg/d1991-3-10起15mg/d1991-4-10起10mg/d1991-5-10起5mg/d出院后当地医院每12月复查均无浮肿，尿蛋白转阴，血浆白蛋白45g/L左右。 体检一般情况尚好，BP15/10kPa，无贫血貌，面部无浮肿，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮肿。 检验尿常规正常，血红蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍阳性，余项阴性。 处理1.检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量2.门诊随访石明1991-11-3上周检验结果血浆白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/L(1mg/dl)。 处理1.停用泼尼松2.观察6个月后复查石明1992-4-28患者自去年11月3日停用泼尼松已半年，浮肿未复发，亦无何不适。 当地医院每2月检查一次，血压在14.6/9.5kPa与16/10.7kPa之间，尿蛋白均阴性。 体检BP14.6/9.3kPa，余均正常。 检验尿常规正常，血红蛋白140g/L。 处理1.测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗体系列2.门诊随访石明1992-5-2上周检验结果血浆蛋白、ALT、血